肿瘤病人大出血护理个案.docVIP

一例晚期胃癌合并上消化道大出血患者的急救与护理个案报告

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复上腹痛半年，呕血伴黑便1小时”急诊入院。患者半年前确诊为胃窦部低分化腺癌（cT4N3M1，IV期），已行4周期姑息性化疗（XELOX方案），疗效评价为SD（病情稳定）。入院前1小时，患者无明显诱因突发呕血，为鲜红色血液，量约800ml，伴头晕、心慌、出冷汗，随后解柏油样黑便一次，量约500ml。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。

入院查体：T36.2℃，P128次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，SpO?92%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，甲床苍白。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约10次/分。

辅助检查：血常规示Hb62g/L，RBC2.1×1012/L，PLT85×10?/L，WBC11.2×10?/L；凝血功能示PT14.5s，APTT38.2s，INR1.2；肝肾功能示ALT45U/L，AST52U/L，BUN8.5mmol/L，Cr78μmol/L；床边心电图示窦性心动过速。

二、急救与护理措施

（一）快速评估与紧急处理

立即启动急救流程：接到患者后，立即将其安置于抢救室，予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。同时通知值班医生、护士及血库备血。

建立静脉通路：迅速建立两条以上的大口径静脉通路（18G或更粗），首选肘正中静脉或颈内静脉。一路快速输注平衡盐溶液（林格氏液）以扩充血容量，纠正休克；另一路备用，以便后续输注血液制品或药物。

生命体征监测：持续心电监护，密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及意识状态。每15-30分钟记录一次生命体征及出入量。

氧疗支持：给予鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，维持SpO?在95%以上。若患者出现呼吸困难或低氧血症，及时调整氧疗方式（如面罩吸氧、无创呼吸机辅助通气）。

禁食禁饮：绝对禁食禁饮，避免食物和液体刺激胃肠道，加重出血。

（二）止血治疗与护理

药物止血：遵医嘱立即静脉推注质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑80mg负荷剂量，随后以8mg/h的速度持续静脉泵入，以抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，从而达到止血目的。同时，可根据病情使用生长抑素或其类似物（如奥曲肽），通过减少内脏血流量、降低门静脉压力来止血。

内镜下止血准备：在积极抗休克治疗的同时，做好急诊胃镜检查及内镜下止血的准备工作。包括向患者及家属解释操作目的、风险及注意事项，签署知情同意书；协助患者禁食禁饮足够时间（一般需禁食6-8小时，禁饮2-4小时）；准备好急救药品和器械，如止血夹、热活检钳、注射针、硬化剂等。

三腔二囊管压迫止血（必要时）：若内镜下止血失败或无条件进行内镜治疗，可考虑使用三腔二囊管进行压迫止血。护理上需注意：

插管前检查气囊是否漏气，管腔是否通畅。

插管时动作轻柔，避免损伤食管黏膜。

气囊充气后，妥善固定导管，防止脱出。

定时放气（一般每12-24小时放气一次，每次30分钟），防止黏膜缺血坏死。

密切观察引流液的颜色、性质和量，判断止血效果。

（三）输血与容量管理

输血指征：当患者Hb70g/L或HCT25%，或出现明显贫血症状（如头晕、心慌、乏力）、休克症状（如血压下降、心率增快、四肢湿冷）时，应及时输注红细胞悬液。若患者血小板计数50×10?/L或凝血功能明显异常（如PT延长3s、APTT延长10s），应输注血小板或新鲜冰冻血浆。

输血护理：严格执行输血查对制度，输血前双人核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液制品的种类、剂量、有效期及质量等。输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等输血反应，一旦发生，立即停止输血，更换输液器，遵医嘱给予抗过敏、退热等处理，并保留余血及输血器以备检验。输血速度根据患者的病情和心功能情况调整，一般开始时速度宜慢（15-20滴/分），观察15-30分钟无不良反应后，再根据病情调整速度。

容量管理：在快速补液的同时，密切观察患者的循环状态，避免补液过多过快导致肺水肿或心力衰竭。可通过监测中心静脉压（CVP）来指导补液速度和量，一般维持CVP在8-12cmH?O为宜。同时，注意观察患者的尿量（每小时尿量应30ml）、皮肤弹性、黏膜湿润度等，评估组织灌注情况。

（四）病情观察与并发症预防

出血观察：密切观察患者呕吐物、粪便的颜色、性质和量，准确记录出入量。若患者呕吐物由鲜红色转为咖啡色，粪便由柏油样转为黄色，提示出血可能停止；若呕吐物或粪便颜色再次转为鲜红色或柏油样，且量增多，提示出血复发，应及时报告医生处理。同时，监测血常规、凝血功能等指标的变化，评估止血效果。

休克观察：持续监