小儿心肺消化科护理个案.docVIP

小儿重症肺炎合并胃肠功能紊乱个案护理

一、病例介绍

患儿，男，1岁6个月，因“咳嗽伴喘息5天，加重伴呕吐、腹泻2天”入院。患儿5天前受凉后出现咳嗽，初为单声咳，后逐渐加重，伴喘息，活动后明显，无发热。2天前患儿咳嗽、喘息加重，出现呕吐，每日3-4次，为胃内容物，非喷射性，伴腹泻，每日5-6次，为黄色稀水样便，无黏液脓血，精神萎靡，食欲差，尿量减少。

入院查体：T37.2℃，P156次/分，R52次/分，BP85/55mmHg，体重10kg。神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，可见鼻翼扇动及三凹征，口唇发绀，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音及中细湿啰音。心率156次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，约8次/分。四肢末梢稍凉，毛细血管再充盈时间约2秒。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞20%，血红蛋白110g/L，血小板250×10?/L。C反应蛋白（CRP）15mg/L。胸片：双肺纹理增多、增粗，可见斑片状阴影，提示支气管肺炎。血气分析：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??22mmol/L，BE-3mmol/L。大便常规：黄色稀水样便，白细胞0-2/HP，潜血阴性。

入院诊断：1.重症肺炎；2.胃肠功能紊乱；3.轻度脱水。

二、护理评估