心肌梗塞术后怎样护理查房.docVIP

急性心肌梗死PCI术后患者护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：XXX

性别：男

年龄：62岁

诊断：急性下壁心肌梗死（KillipI级）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级（很高危）

入院时间：2025年12月20日14:30

主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，伴大汗、恶心、呕吐。

简要病史：

患者于入院前4小时无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴大汗淋漓、恶心、呕吐胃内容物1次，无晕厥、咯血。自行含服“硝酸甘油”1片后症状无缓解，遂由家属送至我院急诊。急诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波倒置；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml，肌红蛋白180ng/ml，肌钙蛋白I0.5ng/ml。急查血常规、凝血功能、电解质、肾功能基本正常。急诊以“急性下壁心肌梗死”收入我科。

治疗经过：

入院后立即给予心电监护、吸氧（3L/min）、建立静脉通路。

嚼服阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg负荷量。

启动绿色通道，于入院后1小时30分钟在局麻下行急诊冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。造影显示：右冠状动脉（RCA）近段完全闭塞，TIMI血流0级。于RCA近段植入药物洗脱支架1枚，术后TIMI血流3级。

术后转入CCU，给予低分子肝素抗凝、双联抗血小板、他汀类调脂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物治疗，并持续心电监护、血压监测。

目前病情：

患者术后第5天，生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好。

无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适主诉。

饮食、睡眠可，二便正常。

查体：体温36.5℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

辅助检查：复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前回落，T波双向；心肌酶谱：CK-MB5ng/ml，肌钙蛋白I0.05ng/ml；血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内，提示生命体征稳定。

疼痛评估：采用NRS数字评分法，患者疼痛评分为0分，说明无胸痛症状。

循环系统评估：

心率、心律正常，无心律失常发生。

血压控制良好，无低血压或高血压波动。

末梢循环良好，皮肤温暖、干燥。

呼吸系统评估：呼吸平稳，双肺呼吸音清，无肺部并发症。

消化系统评估：食欲良好，无恶心、呕吐、腹胀等不适。

泌尿系统评估：尿量正常，肾功能指标正常。

皮肤完整性评估：皮肤完整，无压疮、破损。

睡眠与活动能力评估：睡眠质量良好，可自主床上翻身、坐起，床边站立及缓慢行走。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对疾病有一定了解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。但对长期服药及未来生活质量存在一定担忧。

社会支持系统：家属陪伴在侧，给予充分关心和支持。

经济状况：医保覆盖，经济压力尚可。

（三）实验室及辅助检查结果评估

心电图：提示心肌缺血改善。

心肌酶谱：各项指标趋于正常，提示心肌损伤逐渐恢复。

血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能：均在正常范围，提示无明显药物不良反应及并发症。

三、护理诊断

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关（已缓解）。

活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。

有便秘的危险：与长期卧床、活动减少、饮食结构改变、排便习惯改变有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活方式改变有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识、康复锻炼方法及药物治疗相关知识。

潜在并发症：出血（与抗凝、抗血小板治疗有关）、心力衰竭、心律失常、支架内血栓形成。

四、护理措施及效果评价

（一）一般护理

休息与活动指导：

措施：根据患者心功能分级及病情恢复情况，制定个体化活动计划。

术后第1-2天：绝对卧床休息，协助患者床上翻身、进食、洗漱、排便等。

术后第3-4天：可在床上坐起，床边站立，每次5-10分钟，每日2-3次。

术后第5-7天：可在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次。

指导原则：活动量以不引起胸闷、胸痛、心悸、气促等不适为度，循序渐进增加活动量。

效果评价：患者目前可自主在病房内活动，无不适主诉，活动耐力逐渐增强。

饮食护理：

措施：给予低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、易消化饮食。

限制钠盐摄入：每日食盐摄入量＜5g。

控制脂肪摄入：减少动物脂肪、内脏、蛋黄等高胆固醇食物的摄入。

增加膳食纤维：多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮，如芹菜、韭菜、香蕉、燕麦等，以促进肠蠕动，预防便秘。

少食多餐：避免过饱，以免增加心脏负担。

戒烟限酒：向患者及家属强调戒烟限酒的重要性。

效果评价：患者饮食规律，食欲良好，无腹胀、腹泻等不适。

排便护理：

措施：

心理护理：向