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烫伤病人个案护理

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，45岁，因“沸水烫伤全身多处1小时”入院。

主诉：全身多处疼痛、红肿，部分创面有渗液。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神紧张。全身多处可见烫伤创面，分布于头面部、颈部、躯干前侧、双上肢及双下肢，总面积约35%TBSA（体表面积）。创面基底呈潮红或红白相间，部分区域可见大小不等的水疱，疱壁紧张，触痛明显。头面部肿胀明显，双眼睑水肿，睁眼困难，口唇黏膜干燥。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血生化示电解质、肝肾功能基本正常；凝血功能正常。创面分泌物细菌培养结果待回报。

二、护理评估

（一）创面评估

创面深度：根据创面表现，初步判断为浅Ⅱ度至深Ⅱ度烫伤。浅Ⅱ度创面表现为水疱饱满，基底潮红，疼痛剧烈；深Ⅱ度创面表现为水疱较小或扁平，基底红白相间，痛觉迟钝。

创面面积：采用中国九分法计算，头面部占9%，颈部占3%，躯干前侧占13%，双上肢占18%，双下肢占21%，总面积约35%TBSA。

创面感染情况：入院时创面无明显脓性分泌物，但部分区域有渗液，周围皮肤红肿，提示存在感染风险。

（二）全身状况评估

生命体征：患者入院时生命体征基本平稳，但脉搏稍快，可能与疼痛、应激反应有关。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者自述疼痛评分为8分，属于重度疼痛。

营养状况：患者体重65kg，身高175cm，BMI为21.2kg/m2，营养状况良好。但由于烫伤后机体处于高代谢状态，需要密切关注营养摄入情况。

心理状态：患者因突发烫伤，对病情和预后感到担忧，存在焦虑、恐惧情绪。

三、护理问题

疼痛：与烫伤创面刺激有关。

皮肤完整性受损：与烫伤导致皮肤组织破坏有关。

感染风险：与创面暴露、机体抵抗力下降有关。

体液不足：与创面大量渗液有关。

焦虑/恐惧：与对病情和预后的担忧有关。

营养失调：低于机体需要量，与烫伤后高代谢状态有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予吗啡注射液5mg静脉注射，每4小时一次，或根据患者疼痛评分调整剂量。用药后密切观察患者呼吸、血压等生命体征变化，防止药物不良反应。

非药物镇痛：

体位护理：协助患者采取舒适体位，避免创面受压。

冷敷：对于浅Ⅱ度创面，在受伤后24小时内可给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻疼痛和肿胀。

心理干预：与患者沟通，分散其注意力，如听音乐、看电视等，缓解疼痛感受。

（二）创面护理

创面清洁：入院后立即用生理盐水冲洗创面，去除表面污物和坏死组织。对于水疱，根据情况处理：小水疱可让其自然吸收；大水疱用无菌注射器在低位穿刺抽液，保留疱皮，以保护创面。

创面换药：

换药频率：根据创面渗出情况决定换药频率，一般浅Ⅱ度创面每日换药1次，深Ⅱ度创面每2-3日换药1次。

换药方法：换药时严格遵守无菌操作原则，先用生理盐水棉球擦拭创面，去除分泌物和坏死组织，然后涂抹磺胺嘧啶银乳膏，厚度约1-2mm，最后用无菌纱布覆盖包扎。

观察创面：换药时观察创面颜色、渗液量、有无异味等，及时发现感染迹象。

暴露疗法：对于头面部、颈部等不易包扎的创面，采用暴露疗法。保持创面清洁干燥，避免受压，每日用生理盐水清洁创面2-3次，涂抹烫伤膏。

（三）感染预防与控制

环境管理：保持病室清洁，空气新鲜，每日通风2次，每次30分钟。病室温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。定期进行空气消毒，每日用紫外线照射1次，每次30分钟。

无菌操作：医护人员接触患者前严格洗手，换药时戴无菌手套、口罩、帽子。创面敷料应一人一用一消毒，避免交叉感染。

抗生素应用：遵医嘱给予头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每12小时一次，预防感染。根据创面分泌物细菌培养结果调整抗生素。

营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，增强机体抵抗力。

（四）体液管理

补液治疗：根据烫伤面积和深度，计算补液量。第一个24小时补液量=体重（kg）×烫伤面积（%）×1.5ml（儿童为2.0ml），其中晶体液和胶体液的比例为2:1。第二个24小时补液量为第一个24小时的一半。补液速度根据患者生命体征、尿量等调整，保持尿量在50-70ml/h。

病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态、皮肤弹性、尿量等，及时发现体液不足或过多的迹象。记录24小时出入量，为补液治疗提供依据。

（五）心理护理

沟通交流：护士应主动与患者沟通，了解其心理