胆道引流护理个案.docVIP

胆道引流术后患者个案护理报告

一、病例资料

患者女性，65岁，因“反复右上腹疼痛伴黄疸1月余”入院。患者既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。皮肤、巩膜轻度黄染，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张。实验室检查：总胆红素35μmol/L，直接胆红素20μmol/L，谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶75U/L。腹部B超提示：胆囊结石，胆总管扩张，内径1.2cm，考虑胆总管结石。

二、治疗过程

患者入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于入院第3天在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术”。手术过程顺利，术后安返病房，带回T管一根，引流袋接于床旁。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后患者生命体征平稳，体温波动在36.5-37.2℃之间，脉搏、呼吸、血压正常。

疼痛评估：患者主诉右上腹有轻微疼痛，疼痛评分2分（采用数字评分法，0-10分）。

引流情况：T管引流通畅，引流液为淡黄色胆汁，量约300-500ml/日。

伤口情况：手术切口敷料干燥，无渗血、渗液。

（二）心理评估

患者因对手术效果及术后恢复存在担忧，表现出焦虑情绪。

（三）社会评估

患者家属对其关心照顾，家庭支持系统良好。

四、护理诊断

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

有感染的危险：与手术切口、引流