甲乳疝乳腺癌术后护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后个案护理报告

一、病例介绍

患者女性，45岁，因“发现右乳肿块1月余”入院。患者1月前无意中发现右乳外上象限有一约2cm×2cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，无乳头溢液。遂至当地医院就诊，行乳腺超声检查提示：右乳外上象限低回声结节，BI-RADS分级4c级，考虑恶性可能。为进一步诊治，转诊至我院。入院后完善相关检查，乳腺钼靶检查示：右乳外上象限高密度肿块，边缘毛刺状，可见细小钙化灶，BI-RADS分级5级。胸部CT、腹部超声及骨扫描等检查未见远处转移。于2025年10月15日在全麻下行右乳癌改良根治术，术后病理示：右乳浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小2.5cm×2.0cm×1.5cm，腋窝淋巴结转移2/15，免疫组化：ER（+，90%）、PR（+，80%）、HER-2（-）、Ki-67（+，25%）。术后诊断：右乳浸润性导管癌（pT2N1M0，ⅡB期）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。

伤口情况：右胸壁可见一长约15cm的手术切口，敷料干燥，无渗血渗液。腋窝引流管一根，接负压引流球，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，呈持续性胀痛，活动时加重。

肢体功能：右上肢活动受限，因伤口疼痛及引流管限制，患者不敢随意活动右上肢，右上肢肿胀不明显。

营养状况：患者身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m2，术前饮食正常，术后暂禁食，待胃肠功能恢复后进食。

（二）心理社会评估

患者为中年女性，文化程度为大学本科，职业为教师。得知自己患乳腺癌后，情绪低落，焦虑不安，担心手术效果及术后复发，对术后外观改变存在一定的心理压力。患者丈夫及子女对其关心体贴，家庭支持系统良好。

（三）疾病相关评估

手术方式：右乳癌改良根治术，切除右侧乳房、胸大肌筋膜及腋窝淋巴结清扫。

术后并发症风险：存在伤口感染、皮下积液、上肢水肿、皮瓣坏死等并发症风险。

后续治疗计划：术后需行辅助化疗、内分泌治疗。

三、护理问题

疼痛：与手术切口及组织损伤有关。

焦虑：与担心手术效果、术后复发及外观改变有关。

知识缺乏：缺乏乳腺癌术后康复及后续治疗相关知识。

有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、引流管刺激及肢体活动受限有关。

有上肢水肿的风险：与腋窝淋巴结清扫导致淋巴回流障碍有关。

四、护理目标

患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者掌握乳腺癌术后康复及后续治疗相关知识。

患者手术切口愈合良好，无皮肤破损及感染发生。

患者术后未发生明显上肢水肿，或上肢水肿得到及时处理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时一次，或口服氨酚羟考酮片1片，每6小时一次，根据患者疼痛评分调整用药剂量和频率。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

非药物镇痛：

舒适体位：协助患者采取半卧位或健侧卧位，避免压迫手术切口。在患者背部及肩部垫软枕，以减轻伤口张力，缓解疼痛。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每天2-3次，每次15-20分钟，以分散注意力，减轻疼痛感知。

冷敷：术后48小时内，可在手术切口周围进行冷敷，每次15-20分钟，每天3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。注意避免冻伤皮肤。

音乐疗法：根据患者喜好，为其播放舒缓的音乐，如古典音乐、轻音乐等，每天2-3次，每次30分钟左右，以缓解紧张情绪，减轻疼痛。

（二）心理护理

建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求和担忧，给予患者充分的理解和支持。用亲切、温和的语言鼓励患者，增强其战胜疾病的信心。

提供疾病相关信息：向患者及家属详细讲解乳腺癌的治疗方法、预后情况及术后康复注意事项，让患者了解疾病的相关知识，减轻其对未知的恐惧。例如，告知患者乳腺癌改良根治术是目前治疗乳腺癌的有效方法之一，术后配合辅助治疗可以提高治愈率，降低复发风险。

心理支持与疏导：针对患者担心术后外观改变的问题，护士可以向患者介绍乳房重建的相关知识和方法，如假体植入、自体组织移植等，让患者了解到术后可以通过乳房重建来改善外观，提高生活质量。同时，鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感上的支持和安慰。

鼓励患者表达情绪：护士鼓励患者表达自己的情绪，如焦虑、恐惧、抑郁等，让患者知道这些情绪是正常的，帮助患者正确面对自己的情绪。可以通过与患者一起分析情绪产生的原因，寻找应对方法，如转移注意力、适当运动等。

（三）知识宣教

术后康复知识宣教：

伤口护理：告知患者术后保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水