腰椎腰椎术后的护理查房.docVIP

腰椎术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

患者男性，58岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5节段）”，于2025年12月15日在全麻下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”，术后第3天。

现病史：

患者3年前无明显诱因出现腰痛，劳累后加重，休息后缓解，未系统治疗。1周前弯腰搬重物后腰痛加剧，伴左下肢放射性疼痛（从臀部沿大腿后侧至小腿外侧），行走困难，夜间痛醒。入院后完善腰椎MRI提示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。术后返回病房时神志清醒，生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管通畅，引出淡血性液体约150ml。

既往史：

高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

术后评估：

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

伤口情况：腰部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，局部无红肿热痛。

引流情况：伤口引流管固定通畅，引流液呈淡红色，24小时引流量约80ml（较前一日减少）。

疼痛评估：采用NRS评分法，静息时疼痛评分为3分（轻度疼痛），翻身时疼痛评分为5分（中度疼痛）。

肢体感觉运动：双下肢感觉对称，左下肢肌力4级（术前3级），右下肢肌力5级，双足背动脉搏动可触及。

排尿排便：术后留置导尿管，尿液清亮，24小时尿量约1800ml；未排气，无腹胀。

心理状态：患者对术后恢复存在焦虑，担心下肢功能能否完全恢复。

二、护理问题及措施

（一）疼痛管理

护理问题：与手术创伤、神经根水肿有关。

护理措施：

疼痛评估：每4小时进行NRS评分，记录疼痛部位、性质及诱发因素。

药物干预：遵医嘱给予静脉滴注氟比洛芬酯（50mgq12h），必要时加用口服塞来昔布（200mgbid），观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。

非药物干预：

指导患者采取轴线翻身法：翻身时保持头、颈、躯干在同一水平，避免腰部扭曲；

腰部垫软枕，减轻肌肉牵拉；

转移注意力，如听轻音乐、与家属聊天等。

效果评价：术后第3天，患者静息疼痛评分降至2分，翻身时疼痛评分降至4分，自述疼痛可耐受。

（二）伤口及引流管护理

护理问题：潜在并发症——伤口感染、引流管脱出。

护理措施：

伤口观察：每日观察伤口敷料有无渗血渗液，局部皮肤温度及颜色，如发现渗液及时更换敷料。

引流管护理：

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠；

引流袋位置低于伤口平面，防止逆行感染；

准确记录引流液的颜色、性质及量，如24小时引流量＜50ml，可遵医嘱拔除引流管。

无菌操作：更换引流袋时严格执行无菌技术，戴手套、消毒接口后连接新引流袋。

效果评价：术后第3天，引流液量约80ml，颜色淡红，伤口无红肿，未发生感染或引流管脱出。

（三）肢体功能康复

护理问题：与术后卧床、神经损伤有关。

护理措施：

早期活动指导：

术后6小时指导患者进行踝泵运动：踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组10次，每日3-4组；

股四头肌收缩训练：大腿肌肉绷紧-放松，每组20次，每日3组。

肌力训练：根据患者肌力恢复情况，逐步增加训练强度。左下肢肌力4级时，指导进行直腿抬高训练（抬高角度＜30°，避免神经根牵拉），每组10次，每日2组。

辅助器具使用：术后佩戴腰围（硬质）下床活动，腰围规格为上缘至肋下缘，下缘至髂嵴，松紧度以能伸入1指为宜，佩戴时间不超过3个月。

效果评价：术后第3天，患者左下肢肌力仍为4级，可自主完成踝泵运动及股四头肌收缩训练，直腿抬高可达20°。

（四）排尿排便管理

护理问题：与术后卧床、麻醉抑制有关。

护理措施：

排尿护理：

术后第2天开始夹闭导尿管，每2-3小时开放一次，训练膀胱功能；

鼓励患者多饮水（每日2000-2500ml），稀释尿液，预防尿路感染。

排便护理：

指导患者顺时针按摩腹部（每次10-15分钟，每日3次），促进肠蠕动；

饮食指导：术后第1天进流质饮食（如米汤、藕粉），第2天过渡至半流质（如粥、烂面条），逐渐增加膳食纤维（如蔬菜泥、水果泥）；

必要时遵医嘱给予开塞露（20ml）塞肛，促进排便。

效果评价：术后第3天，患者未排气，无腹胀，已夹闭导尿管训练膀胱功能，尿液清亮。

（五）心理护理

护理问题：焦虑，与担心术后恢复有关。

护理措施：

心理评估：通过沟通了解患者焦虑的原因，如担心下肢瘫痪、术后复发等。

健康教育：

用通俗易懂的语言解释腰椎手术的原理及术后恢复过程，告知患者左下肢肌力已从3级恢复至4级，说明神经功能正在逐步改善；

介绍成功案例，增强患者信心。

支持系统：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与康复过程。

效果评价：患者焦虑情绪减轻，主动询问康复训练方