肝硬化护理内科护理个案.docVIP

肝硬化失代偿期合并上消化道出血患者的内科护理个案

一、病例资料

患者基本信息：男性，58岁，因“反复腹胀、乏力3年，呕血伴黑便1天”入院。患者有长期酗酒史（每日饮酒约200ml，持续20年），3年前诊断为“酒精性肝硬化”，未规律治疗及戒酒。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，神志清楚，面色苍白，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。

辅助检查：血常规示血红蛋白72g/L，血小板55×10?/L；肝功能示白蛋白25g/L，总胆红素45μmol/L，凝血酶原时间延长至18秒；腹部超声提示肝硬化、脾大、大量腹水。

诊断：酒精性肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血、失血性贫血（中度）、自发性腹膜炎待排。

二、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：患者主诉腹胀明显，偶有腹痛，1天前呕出暗红色血液约500ml，伴柏油样黑便2次，提示上消化道出血。腹部触诊柔软，无明显压痛反跳痛，但肝脾肋下未触及（可能因大量腹水影响）。

循环系统：心率增快，血压偏低，存在血容量不足的表现。

营养状况：患者消瘦，白蛋白水平低，存在严重低蛋白血症，是腹水形成的重要原因。

皮肤完整性：皮肤干燥，弹性差，双下肢水肿，存在压疮风险。

（二）心理社会评估

患者因长期患病且此次病情加重，表现出明显的焦虑和恐惧，担心疾病预后及治疗费用。患者离异，子女在外工作，主要由妹妹照顾，社会支持系统相对薄弱。

（三）疾病认知评估

患者对肝硬化的并发症及自我管理知识了解甚少，对戒酒的重要性认识不足，存在再次饮酒的风险。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

体液不足：与食管胃底静脉曲张破裂出血有关。

体液过多（腹水）：与肝功能减退致低蛋白血症、门静脉高压有关。

营养失调：低于机体需要量：与消化吸收障碍、代谢异常有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、营养不良有关。

知识缺乏：缺乏肝硬化自我管理及并发症预防知识。

四、护理计划与实施

（一）针对“体液不足”的护理

急救与监测：

体位：立即安置患者平卧位，头偏向一侧，防止呕血时误吸。

建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补充血容量，输注生理盐水、右旋糖酐或血浆代用品，必要时输血。

用药护理：遵医嘱应用止血药物（如生长抑素、奥曲肽）及抑酸药物（如质子泵抑制剂），观察药物疗效及不良反应。

病情监测：密切监测生命体征（尤其是血压、心率）、意识状态、呕血及黑便的量、颜色、性质，准确记录出入量。定期复查血常规、电解质。

饮食护理：出血期间严格禁食。出血停止后，遵医嘱逐渐给予温凉、流质饮食（如米汤），避免粗糙、坚硬、刺激性食物，以防再次出血。

（二）针对“体液过多（腹水）”的护理

休息与体位：卧床休息，可抬高下肢，有利于静脉回流，减轻水肿。大量腹水者可取半卧位，利于呼吸。

饮食护理：

限制钠和水的摄入：一般钠摄入量限制在500-800mg/d（氯化钠1.2-2.0g/d）；进水量限制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，则应应限制在500ml以内。

补充蛋白质：遵医嘱给予优质蛋白饮食（如鱼、蛋、奶、豆制品），但血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质摄入量。

用药护理：遵医嘱准确使用利尿剂（如螺内酯和呋塞米联合应用），观察药物疗效（如尿量变化）及不良反应（如电解质紊乱、肝性脑病先兆）。

病情观察：准确记录出入量，测量腹围、体重，观察腹水和水肿的消长情况。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，穿着柔软宽松的衣物，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。

（三）针对“营养失调”的护理

饮食指导：给予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的食物。如肝功能显著损害或血氨偏高者应限制或禁食蛋白质；待病情好转后逐渐增加蛋白质摄入量；有腹水者应低盐或无盐饮食。

营养支持：必要时遵医嘱静脉补充营养，如复方氨基酸、白蛋白等。

营养状况监测：定期监测体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养改善情况。

（四）针对“焦虑”的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，耐心解答疑问，介绍治疗成功案例，增强其信心。

环境营造：保持病室安静、整洁、舒适，减少不良刺激。

沟通协调：与家属保持密切沟通，共同给予患者情感支持。

（五）针对“有皮肤完整性受损的危险”的护理

皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁、干燥，穿着柔软、宽松的棉质衣物。

体位护理：定时翻身、按摩受压部位，使用气垫床或减压贴，预防压疮。

水肿护理：对于水肿部位，避免长时间受压，可适当抬高下肢，促进静脉回流。

（六）针对“知识缺乏”的护理

疾病知识教育：向患者及家属讲解肝硬化的病因、诱因、并发症及治疗、护理要点。

饮食指导：详细讲解饮食原则，如低盐、适量蛋