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腰椎术后常规护理查房

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：58岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

二、病情回顾

患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，直腿抬高试验右侧30°阳性，左侧阴性。腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出，压迫右侧神经根。完善术前检查后，于12月20日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，手术顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、止痛、预防感染等治疗。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口及引流情况

伤口：敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

引流管：留置伤口引流管1根，引流通畅，引流液呈淡红色，量约50ml（术后第1天）。

（三）疼痛评估

VAS评分：3分（静息时），5分（翻身时）。

疼痛部位：腰部手术区域及右下肢轻微麻木感。

（四）肢体活动及感觉

双下肢感觉：右下肢麻木较术前减轻，左下肢感觉正常。

肌力：双下肢肌力均为5级，足背伸、跖屈活动正常。

足背动脉搏动：双侧对称，搏动良好。

（五）饮食及睡眠

饮食：术后6小时进食流质，现可进食半流质，食欲尚可，无恶心呕吐。

睡眠：夜间睡眠可，偶因疼痛影响睡眠。

（六）心理状态

患者情绪稳定，对术后恢复有信心，但担心活动不当影响伤口愈合。

四、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关

护理措施：

体位护理：指导患者轴线翻身，每2小时1次，避免腰部扭曲。

药物止痛：遵医嘱予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次；必要时予静脉注射帕瑞昔布钠40mg。

非药物止痛：采用放松疗法（如深呼吸、听音乐），分散患者注意力。

观察记录：每4小时评估疼痛程度，记录止痛效果。

（二）有引流管脱落的风险：与患者活动、管道固定不当有关

护理措施：

妥善固定：引流管采用高举平台法固定，避免牵拉、打折。

保持通畅：定时挤压引流管，防止血块堵塞。

活动指导：告知患者翻身、活动时保护引流管，避免过度牵拉。

观察记录：每小时观察引流液颜色、量、性质，准确记录。

（三）潜在并发症：深静脉血栓形成

护理措施：

体位管理：抬高下肢20°-30°，促进静脉回流。

功能锻炼：指导患者进行踝泵运动（每小时10-20次）、股四头肌等长收缩（每小时10分钟）。

药物预防：遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次。

观察评估：每日观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高，测量腿围并记录。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复锻炼知识

护理措施：

健康教育：向患者及家属讲解术后康复锻炼的重要性、方法及注意事项。

示范指导：护士示范轴线翻身、直腿抬高、腰背肌功能锻炼等动作，指导患者正确执行。

发放资料：提供图文并茂的康复手册，便于患者及家属随时查阅。

五、康复锻炼指导

（一）术后早期（术后1-3天）

轴线翻身：保持头、颈、躯干成一直线，避免腰部扭曲。

踝泵运动：踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组10次，每日10组。

股四头肌等长收缩：大腿肌肉绷紧、放松，每组10次，每日10组。

（二）术后中期（术后4-7天）

直腿抬高训练：仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高下肢至30°-40°，保持5秒后放下，每组10次，每日3组。

腰背肌功能锻炼：

五点支撑法：仰卧位，双腿屈膝，以双足、双肘、头部为支撑点，抬起臀部，保持5秒后放下，每组10次，每日3组。

三点支撑法：仰卧位，双腿屈膝，以双足、头部为支撑点，抬起臀部，保持5秒后放下，每组10次，每日3组（适用于术后1周后）。

（三）出院前指导

佩戴腰围：下床活动时佩戴腰围，避免弯腰、负重。

日常生活：避免久坐、久站，避免剧烈运动，如跑步、跳跃等。

定期复查：术后1个月、3个月、6个月复查腰椎X线或CT，了解植骨融合情况。

六、讨论与总结

（一）讨论

疼痛管理：术后疼痛是影响患者康复的重要因素，需采取药物与非药物相结合的方法，有效控制疼痛，提高患者舒适度。

引流管护理：保持引流管通畅，准确记录引流液量及性质，有助于观察伤口愈合情况，预防血肿形成。

康复锻炼：早期康复锻炼可促进血液循环，预防深静脉血栓，增强腰背肌力量，提高脊柱稳定性。但需注意循序渐进，避免过度活动导致内固定松动。

（二）总结

本次护理查房对腰椎术后患者的病情进行了全面评估，针对疼痛、引流管护理、康复锻炼等问题制定了相应的护理措施。通过团队协作，患者目前病情稳定，疼痛得到有效控制，肢体活动良好。后续需继续加强康复指导，关注患者心理状态，确保患者顺利康复。

七、查房结束

本次护理查房到此结束，请