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外伤性脾切除术术后护理个案

一、患者基本情况

姓名：XXX

性别：男

年龄：35岁

入院时间：2025年XX月XX日

主诉：因车祸致左上腹疼痛伴头晕、乏力2小时入院。

现病史：患者于入院前2小时驾驶摩托车时与货车相撞，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴头晕、乏力、出冷汗，无恶心、呕吐，无胸闷、气促。由急救车送入我院急诊科，行腹部CT检查示：脾破裂（III级），腹腔内大量积液。急诊以“外伤性脾破裂”收入我科。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，面色苍白，四肢湿冷。腹膨隆，全腹压痛、反跳痛，左上腹为著，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示Hb72g/L，RBC2.5×1012/L，WBC12.5×10?/L，PLT150×10?/L。腹部超声示腹腔内探及大量液性暗区，最深约6.5cm。

诊断：1.外伤性脾破裂（III级）；2.失血性休克（代偿期）。

治疗经过：患者入院后立即完善术前准备，急诊在全麻下行剖腹探查+脾切除术。术中见脾脏上极及膈面多处破裂，裂口长约5cm，深约2cm，腹腔内积血约1500ml。手术过程顺利，术后转入ICU监护治疗，病情稳定后转回普通病房。

二、术后护理措施

（一）生命体征监测

术后24小时内给予持续心电监护，严密监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度及体温变化，每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1-2小时记录一次。

心率与血压：术后早期患者因血容量不足及手术应激，可能出现心率加快、血压波动。若心率持续120次/分，血压90/60mmHg，需警惕内出血可能，及时报告医生处理。

呼吸功能：保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。若患者出现呼吸急促、血氧饱和度下降，需及时给予吸氧或呼吸机辅助呼吸。

体温监测：术后3天内患者可能出现低热（37.5-38.5℃），多为吸收热，无需特殊处理。若体温38.5℃，需考虑感染可能，及时行血常规、血培养等检查，并给予物理降温或药物降温。

（二）并发症预防

腹腔内出血

密切观察患者的意识、面色、四肢温度及尿量变化，若出现面色苍白、四肢湿冷、尿量减少（30ml/h），提示可能存在内出血。

观察腹腔引流管的引流液颜色、性质及量。正常情况下，术后24小时内引流液为暗红色血性液，量逐渐减少。若引流液突然增多（100ml/h），颜色鲜红，需警惕活动性出血，立即报告医生处理。

遵医嘱静脉输注止血药物（如氨甲环酸、维生素K1），并根据患者的血红蛋白水平及血压情况，及时补充红细胞悬液、血浆及晶体液，维持有效循环血量。

感染

切口感染：保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、裂开等情况。若发现切口渗液较多，及时更换敷料。遵医嘱合理使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠），预防感染。

肺部感染：指导患者进行深呼吸训练，每2小时翻身、拍背一次，促进痰液排出。若患者痰液黏稠不易咳出，可给予雾化吸入（如氨溴索）稀释痰液。

泌尿系统感染：保持导尿管通畅，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，定期更换尿袋。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000ml，以达到冲洗尿道的目的。

血栓形成

术后早期鼓励患者在床上进行四肢主动或被动活动，如踝泵运动、屈膝伸腿等，促进下肢血液循环。

病情允许时尽早下床活动，一般术后2-3天可在床边站立，逐渐过渡到行走。

对于高龄、肥胖或有血栓病史的患者，可遵医嘱使用低分子肝素钠皮下注射，预防深静脉血栓形成。

胰瘘

脾切除术后胰瘘发生率较低，但仍需警惕。密切观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，以及腹腔引流液的性质。若引流液出现无色透明或淡黄色液体，且引流液淀粉酶升高，需考虑胰瘘可能，及时报告医生处理。

保持引流管通畅，避免扭曲、受压，定期更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。

（三）管道护理

患者术后带有腹腔引流管、导尿管及输液管等，需妥善固定各管道，防止脱落、扭曲或堵塞。

腹腔引流管：标记引流管的位置及长度，观察引流液的颜色、性质及量，每日记录引流情况。若引流液突然减少或出现异常，需检查引流管是否通畅。

导尿管：保持导尿管通畅，观察尿液的颜色、性质及量，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次。术后2-3天病情稳定后可拔除导尿管，鼓励患者自行排尿。

输液管：根据患者的病情及药物性质，调节输液速度，避免输液过快或过慢。同时，观察穿刺部位有无红肿、渗液等情况，及时更换输液贴。

（四）饮食护理

术后早期患者胃肠功能尚未恢复，需禁食禁水。待患者肛门排气后，可逐渐恢复饮食。

禁食期：通过静脉输注营养液（如复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖等），维持患者的营养需求。

流质饮食：肛门排气后，可给予少量