瓣膜修复术后护理查房.docVIP

心脏瓣膜修复术后患者护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张某性别：男年龄：56岁床号：心外科3床住院号：20251123008

诊断：风湿性二尖瓣关闭不全（重度）、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、心房颤动

简要病史

患者10年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未予重视。近1年来症状加重，爬2层楼即感呼吸困难，伴双下肢水肿，夜间需高枕卧位。1周前因“胸闷加重伴咳粉红色泡沫痰”入院，心脏超声提示“二尖瓣重度关闭不全，左心室舒张末期内径65mm，射血分数（EF）45%”。经术前评估后，于2025年11月28日在全麻体外循环下行二尖瓣修复术+左心耳封堵术，术后转入心外科ICU，24小时后转回普通病房。

术后病情（截至查房日）

生命体征：体温36.8℃，心率88次/分（房颤律），呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口情况：胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液；右侧胸腔闭式引流管已拔除，左侧引流管通畅，引出淡血性液体约50ml/24h。

实验室检查：血常规示白细胞计数8.2×10?/L，血红蛋白112g/L；肝肾功能、电解质正常；凝血功能：INR值1.8（华法林抗凝中）。

用药情况：静脉泵入多巴胺（2μg/kg/min）、硝酸甘油（10μg/min），口服华法林、螺内酯、呋塞米、美托洛尔缓释片。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统

心律：持续性房颤，心室率控制在80-90次/分，未出现室性早搏等心律失常。

外周灌注：四肢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒。

容量状态：24小时出入量负平衡约300ml，双下肢无水肿，颈静脉无怒张。

呼吸系统

呼吸功能：自主呼吸平稳，偶有咳嗽，可咳出少量白色黏痰，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

氧合状态：鼻导管吸氧2L/min下血氧饱和度维持在97%-99%，动脉血气分析（昨日）示PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg。

神经系统

意识清楚，定向力正常，GCS评分15分，无头痛、头晕等不适。

伤口与引流

胸骨切口愈合良好，无红肿、压痛；左侧胸腔引流管固定妥当，引流液颜色逐渐变淡，量减少。

（二）心理与社会评估

患者因术后需长期抗凝、限制活动，担心疾病复发及影响工作，存在轻度焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分52分）。

家属对术后护理知识了解不足，尤其对“华法林抗凝监测”“饮食禁忌”等内容存在困惑。

三、护理问题与措施

（一）潜在并发症：出血

相关因素：体外循环术后凝血功能异常、抗凝药物使用（华法林、阿司匹林）、手术切口未完全愈合。

护理措施：

密切观察生命体征变化，每2小时监测血压、心率，若血压骤降、心率加快，需警惕内出血可能。

观察伤口敷料及引流情况：每日更换切口敷料，检查有无渗血；记录胸腔引流液的颜色、量、性状，若引流液100ml/h且持续3小时以上，及时报告医生。

抗凝监测：每日晨空腹抽血查INR，维持INR在2.0-3.0；观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血征象，指导患者使用软毛牙刷，避免剧烈咳嗽、用力排便。

（二）气体交换受损

相关因素：手术创伤导致呼吸肌活动受限、术后疼痛不敢咳嗽、卧床时间长。

护理措施：

氧疗护理：持续鼻导管吸氧2L/min，根据血氧饱和度调整氧流量，待病情稳定后逐渐降低吸氧浓度至停用。

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸，每2小时协助翻身、拍背，鼓励有效咳嗽咳痰（咳嗽时用双手按压伤口减轻疼痛）。

疼痛管理：评估疼痛程度（数字评分法NRS3分），遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊，必要时使用镇痛泵，确保患者能配合呼吸锻炼。

（三）活动无耐力

相关因素：心功能不全、手术创伤导致体力下降。

护理措施：

制定循序渐进的活动计划：术后第3天可在床上坐起，每次15-20分钟；术后第4天协助床边站立，逐渐过渡到室内行走（每次5-10分钟，每日2次）。

活动时监测：观察患者活动中有无胸闷、气短、心率加快等症状，若心率110次/分或血压下降20mmHg，立即停止活动并休息。

能量支持：指导患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜），保证每日热量摄入2000-2500kcal，增强体力。

（四）焦虑

相关因素：对疾病预后担忧、缺乏术后护理知识。

护理措施：

心理疏导：每日与患者沟通30分钟，讲解瓣膜修复术的预后（5年生存率达90%以上），分享成功案例，缓解焦虑情绪。

健康宣教：采用图文手册、视频等方式，向患者及家属讲解抗凝药物的作用、INR监测的重要性、饮食注意事项（如避免食用大量富含维生素K的食物，如菠菜、动物肝脏）。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程（如协助翻身、记录出入量），增强患者信心。

（五）知识缺乏

相关因素：首次接受心脏手术，对术后康复知识了解不足