额窦炎护理个案.docVIP

额窦炎患者的个案护理报告

一、病例介绍

（一）基本信息

患者，男性，35岁，公司职员。因“反复前额部疼痛伴鼻塞、流脓涕1个月，加重3天”入院。

（二）主诉

反复前额部疼痛，伴有鼻塞、流脓涕，症状时轻时重，近3天疼痛加剧，影响日常生活和工作。

（三）现病史

患者1个月前无明显诱因出现前额部疼痛，呈持续性钝痛，伴有鼻塞、流脓涕，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状稍有缓解，但仍反复发作。3天前，患者因加班劳累后上述症状加重，前额部疼痛剧烈，呈搏动性，伴有发热，体温最高达38.5℃，遂来我院就诊。

（四）既往史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（五）体格检查

体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，痛苦面容。前额部压痛明显，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道可见脓性分泌物。咽部无充血，扁桃体无肿大。心肺腹检查未见明显异常。

（六）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，提示细菌感染。

鼻窦CT：额窦内可见高密度影，黏膜增厚，提示额窦炎。

（七）诊断

急性额窦炎。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者前额部疼痛剧烈，VAS评分8分（0-10分），影响睡眠和进食。

体温：体温38.2℃，存在发热症状。

鼻腔情况：鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道有脓性分泌物，鼻塞明显。