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肠粘连松解手术后的护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，因“反复腹痛伴腹胀1年，加重3天”于2025年10月15日入院。患者1年前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈阵发性，伴腹胀，无恶心呕吐、发热等症状，未予重视。3天前腹痛加重，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物，停止排气排便，遂至我院急诊就诊。腹部CT提示：小肠粘连伴不全性肠梗阻，肠管扩张明显，可见气液平。既往史：2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复良好。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神差，痛苦面容。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹部可见陈旧性手术瘢痕，全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，约2次/分。实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%；血生化示血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，其余指标大致正常。

入院诊断：粘连性肠梗阻（不全性），低钾血症。入院后予禁食水、胃肠减压、静脉补液、纠正电解质紊乱、抗感染等保守治疗3天，患者症状无明显缓解，复查腹部CT提示肠梗阻加重，遂于2025年10月18日在全麻下行腹腔镜下肠粘连松解术。术中见小肠与腹壁、大网膜广泛粘连，松解粘连后见肠管血运良好，无坏死。手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：腹部可见4个腹腔镜手术切口，分别位于脐周、左下腹、右下腹，切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

管道情况：留置胃管一根，接负压引流袋，引流出少量淡黄色胃液；留置尿管一根，接引流袋，尿液清亮，量约200ml；腹腔引流管一根，接引流袋，引流出少量淡红色液体。

疼痛评估：患者主诉腹部切口疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，呈持续性胀痛。

营养状况：患者禁食水，营养状况中等，BMI为22.5kg/m2。

电解质及酸碱平衡：术后急查血生化示血钾3.5mmol/L，血钠136mmol/L，血氯99mmol/L，其余指标大致正常。

（二）心理评估

患者因术后疼痛、禁食水、活动受限等原因，出现焦虑情绪，担心术后恢复情况及疾病预后，对护理操作配合度一般。

（三）社会评估

患者家属对其关心照顾，经济状况良好，能承担医疗费用。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术切口刺激、腹腔内炎症反应有关

护理目标：患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下，能耐受疼痛。

护理措施：

疼痛监测：术后每2小时评估患者疼痛情况，采用数字评分法（NRS）记录疼痛评分，观察疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

药物止痛：遵医嘱予患者静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每12小时一次，或肌肉注射哌替啶50mg，必要时使用。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

非药物止痛：

体位护理：协助患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

分散注意力：与患者聊天、播放轻音乐、指导患者进行深呼吸等，分散其对疼痛的注意力。

冷敷或热敷：术后48小时内可予腹部切口冷敷，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛；48小时后可予热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

心理护理：关心安慰患者，鼓励其表达疼痛感受，向患者解释疼痛的原因及缓解方法，增强其信心。

护理效果：术后24小时，患者疼痛评分降至4分；术后48小时，疼痛评分降至3分以下，患者能耐受疼痛，情绪较前稳定。

（二）有体液不足的风险：与禁食水、胃肠减压、腹腔引流有关

护理目标：患者术后72小时内保持体液平衡，尿量维持在30ml/h以上，电解质及酸碱平衡正常。

护理措施：

液体管理：遵医嘱予患者静脉补液，根据患者出入量、电解质及酸碱平衡情况调整补液量及补液速度。术后第一天补液量约2500ml，其中包括生理盐水、葡萄糖注射液、氯化钾注射液等。

出入量监测：准确记录患者24小时出入量，包括胃肠减压量、腹腔引流量、尿量、呕吐量等。每小时观察尿量，若尿量少于30ml/h，及时报告医生处理。

电解质监测：术后每日复查血生化，监测血钾、血钠、血氯等电解质指标，根据结果及时调整补液方案。

管道护理：妥善固定胃管、尿管、腹腔引流管，保持管道通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，若引流液出现异常，如颜色鲜红、量突然增多等，及时报告医生处理。

护理效果：术后72小时内，患者尿量维持在30ml/h以上，电解质及酸碱平衡正常，未出现体液不足的情况。

（三）有感染的风险：与手术切口、腹腔引流管、留置尿管有关

护理目标：患者术后7天