乳腺癌患者术后护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者女性，45岁，已婚，育有1子，职业为中学教师。

主诉：发现左乳无痛性肿块3个月。

现病史：患者3个月前无意中发现左乳外上象限有一约2cm×1.5cm大小的无痛性肿块，质地较硬，边界不清，活动度差。无乳头溢液、皮肤橘皮样改变及腋窝淋巴结肿大。遂至我院乳腺外科就诊，行乳腺超声及钼靶检查提示左乳占位性病变，BI-RADS分级4C类。进一步行乳腺肿块穿刺活检，病理结果示：左乳浸润性导管癌，Ⅱ级，免疫组化：ER(+)、PR(+)、HER-2(-)、Ki-67(约30%)。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，月经规律，初潮14岁，经期5-7天，周期28-30天，末次月经2025年11月10日。

家族史：母亲患有乳腺癌，于55岁时确诊。

二、治疗经过

患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2025年12月1日在全麻下行左乳癌改良根治术。术中见左乳外上象限肿块约2.5cm×2cm×1.8cm，与周围组织轻度粘连，腋窝可触及3枚肿大淋巴结，直径约0.5-1.0cm。手术过程顺利，切除左乳及胸大肌筋膜，清扫腋窝淋巴结12枚。术后病理示：左乳浸润性导管癌，Ⅱ级，肿瘤大小2.5cm×2cm×1.8cm，腋窝淋巴结见癌转移（2/12），免疫组化结果同前。术后诊断：左乳浸润性导管癌（pT2N1M0，ⅡB期）。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。

伤口情况：左胸壁可见一长约15cm的手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液。腋窝引流管一根，接负压引流球，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛，评分为6分。

肢体活动：左上肢因手术及敷料包扎，活动受限，手指末梢血运良好，感觉正常。

饮食与睡眠：术后禁食6小时后，可进流质饮食，食欲欠佳。因伤口疼痛，睡眠质量差。

（二）心理社会评估

患者得知自己患有乳腺癌后，情绪低落，对疾病预后感到担忧，担心术后乳房缺失影响外观及夫妻关系。同时，因母亲有乳腺癌病史，存在一定的家族遗传焦虑。患者丈夫及儿子对其关心支持，但患者本人仍存在明显的心理压力。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心疾病预后、乳房缺失及术后恢复有关。

有皮肤完整性受损的危险：与手术切口、引流管刺激及肢体活动受限有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及后续治疗的相关知识。

睡眠形态紊乱：与伤口疼痛、心理压力有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：术后每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

药物止痛：遵医嘱给予患者口服非甾体类抗炎药（如布洛芬）或注射阿片类药物（如哌替啶）止痛，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻伤口张力。通过听音乐、与家属聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，避免引流管扭曲、受压，防止引流不畅导致局部肿胀加重疼痛。

（二）心理护理

建立信任关系：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持和安慰，建立良好的护患关系。

心理疏导：向患者讲解乳腺癌的治疗进展及预后情况，告知其术后乳房重建的可能性，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者表达对乳房缺失的感受，引导其正确面对身体形象的改变。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其关心和支持，尤其是丈夫的理解和关爱，有助于缓解患者的心理压力。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。

（三）皮肤完整性护理

伤口观察：密切观察手术切口有无渗血、渗液，皮肤颜色、温度及有无红肿、硬结等感染征象。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量。每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则，防止逆行感染。当引流液量少于10ml/d时，遵医嘱拔除引流管。

皮肤清洁：术后第2天可协助患者进行床上擦浴，保持皮肤清洁干燥。避免摩擦手术切口及周围皮肤。

体位护理：定时协助患者翻身，按摩受压部位皮肤，预防压疮的发生。

（四）康复指导

患肢功能锻炼：

术后1-2天：指导患者进行手指、腕关节的屈伸活动，每次5-10分钟，每日3-4次。

术后3-5天：可进行肘关节的屈伸活动，逐渐过渡到肩关节的前屈、后伸活动，但避免外展。

术后1周：开始进行肩关节的外展、旋转活动，如爬墙运动、梳头运动等，逐渐增加活动范围和强度。

术后2周：可进行患肢的负重训练，如提重物等，但应循序渐进，避免过度劳累。

后续治疗指导：告知患者术后需进行辅助化疗、内分泌治疗等，讲解治疗的目