风湿性心瓣膜病护理查房.docVIP

风湿性心瓣膜病护理查房

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：48岁

床号：心内二科3床

住院号：20250415003

入院时间：2025年4月15日

主诉：反复活动后胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周

现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。近1年来症状逐渐加重，日常活动即感呼吸困难，夜间需高枕卧位。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，伴双下肢水肿，尿量减少，遂来我院就诊。

既往史：10年前曾患“风湿热”，未规律治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。

体格检查

体温：36.8℃

脉搏：92次/分

呼吸：22次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：神志清楚，精神欠佳，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。

心脏：心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，肺动脉瓣区第二心音亢进。

肺部：双肺底可闻及细湿啰音。

腹部：肝肋下3cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。

四肢：双下肢凹陷性水肿。

辅助检查

心电图：窦性心律，左心室肥厚伴劳损。

心脏超声：二尖瓣中度狭窄伴关闭不全，左心房、左心室增大，EF值45%。

胸部X线：心影增大，肺淤血。

实验室检查：BNP1200pg/ml（正常100pg/ml），肝肾功能正常。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：