胸闷胸痛的护理个案.docVIP

冠心病合并心力衰竭患者胸闷胸痛的个案护理报告

一、病例资料

（一）基本信息

患者男性，68岁，退休教师，因“反复胸闷胸痛5年，加重伴气促3天”于2025年10月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，规律服用二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L；高血压病史8年，服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压波动于140-150/85-95mmHg。否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，伴出汗，持续约3-5分钟，休息后缓解，未予重视。此后上述症状反复发作，多于劳累或情绪激动时出现，每月发作2-3次。3天前患者晨起后突发胸闷胸痛加重，范围扩大至心前区，伴气促、乏力，休息后无明显缓解，遂来我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.2-0.3mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值0.04ng/mL）；BNP1200pg/mL（参考值100pg/mL）。以“冠心病不稳定型心绞痛；心力衰竭心功能Ⅲ级（NYHA分级）”收入心内科。

（三）入院查体

T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神差，半卧位，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收