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老年慢性病患者居家延续性护理个案

一、个案基本情况

患者李奶奶，78岁，独居，患有高血压、2型糖尿病、冠心病三种慢性病，同时存在轻度认知功能障碍。因“反复胸闷、头晕1周”于2025年3月15日至4月5日在某三甲医院心内科住院治疗，期间调整了降压、降糖及改善心肌供血的药物方案。出院时，李奶奶的血压控制在140/90mmHg左右，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，胸闷症状缓解。但出院后，由于缺乏专业护理指导和自我管理能力不足，李奶奶的居家护理面临诸多挑战。

二、护理问题评估

（一）生理层面

用药依从性差：李奶奶因记忆力减退，常忘记服药时间和剂量，有时甚至重复服药。据家属反映，出院后第一周就出现过一次漏服降压药导致血压骤升的情况。

血糖、血压监测不规范：李奶奶不会正确使用电子血压计和血糖仪，监测频率也不符合要求，无法及时掌握自身病情变化。

营养状况不佳：李奶奶饮食结构单一，偏好高盐、高糖食物，且因牙齿松动导致咀嚼困难，蛋白质和膳食纤维摄入不足，身体消瘦。

（二）心理层面

焦虑情绪明显：李奶奶担心自己的病情加重，给子女添麻烦，经常失眠、情绪低落。

社交隔离：由于行动不便和认知功能障碍，李奶奶很少与外界交流，生活单调乏味，进一步加重了心理负担。

（三）社会层面

家庭支持不足：子女工作繁忙，无法长期陪伴在李奶奶身边，对其病情和护理需求了解不够。

社区资源利用不足：李