手术前和手术后的的护理个案.docVIP

一例腹腔镜胆囊切除术患者的围手术期护理个案

一、病例介绍

患者，女性，58岁，因“反复右上腹疼痛2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，与进食油腻食物相关，偶伴右肩背部放射痛，无恶心、呕吐、发热等症状。近1周来，疼痛发作频率增加，程度加重，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神状态良好。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。

肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L。

腹部超声：胆囊大小约9.0cm×4.5cm，壁厚0.4cm，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，随体位改变移动。胆总管无扩张。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

入院诊断：

慢性胆囊炎急性发作

胆囊结石

高血压病1级（中危）

治疗方案：完善相关检查，排除手术禁忌证后，择期行腹腔镜胆囊切除术。

二、术前护理

（一）心理护理

患者因对手术过程不了解，担心手术风险及术后恢复情况，存在焦虑、紧张情绪。责任护士主动与患者沟通，详细介绍腹腔镜胆囊切除术的手术方式、优点（创伤小、恢复快、疼痛轻）、手术过程及术后注意事项，耐心解答患者的疑问，减轻其心理负担。同时，鼓励患者家属给予情感支持，增强患者对手术的信心。

（二）术前评估

身体状况评估：全面评估患者的生命体征、营养状况、睡眠情况及既往病史，重点关注患者的血压控制情况，确保血压稳定在正常范围内。

手术耐受性评估：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等，评估患者的心肺功能及手术耐受性。

（三）术前准备

胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，以防止麻醉过程中发生呕吐、误吸。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道，减少肠道内积气，便于手术操作。

皮肤准备：术前1天协助患者沐浴，更换清洁衣物。手术区域皮肤准备范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，剃除手术区域的毛发，并用肥皂水清洗干净，避免皮肤损伤。

呼吸道准备：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，以预防术后肺部感染。对于吸烟患者，告知其术前2周戒烟的重要性。

药物准备：术前遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注。同时，继续给予降压药物控制血压，如硝苯地平缓释片20mg口服，每日1次。

其他准备：术前取下患者的义齿、眼镜、首饰等物品，妥善保管。告知患者术前排空膀胱，必要时留置导尿管。

三、术后护理

（一）生命体征监测

患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。立即连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次，连续监测6小时，待生命体征平稳后改为每小时记录1次。同时，观察患者的意识状态、面色、皮肤温度等情况，发现异常及时报告医生处理。

（二）伤口护理

腹腔镜胆囊切除术的手术切口较小，通常有3-4个，分别位于脐部、剑突下及右肋缘下。术后观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。若伤口敷料有渗血、渗液，及时更换敷料，并观察伤口周围皮肤有无红肿、疼痛等感染迹象。术后第1天，协助患者更换伤口敷料，用碘伏消毒伤口周围皮肤，无菌纱布覆盖。

（三）引流管护理

腹腔引流管护理：部分患者术后可能留置腹腔引流管，以引流腹腔内的积血、积液。护理人员应妥善固定引流管，避免引流管扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，正常情况下，引流液为淡红色或暗红色血性液体，量逐渐减少。若引流液颜色鲜红、量突然增多，或出现浑浊、脓性液体，提示可能存在腹腔内出血或感染，应及时报告医生处理。每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则，防止逆行感染。

导尿管护理：术后留置导尿管的患者，应保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。观察尿液的颜色、性质、量，记录24小时尿量。每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端，预防泌尿系统感染。术后24-48小时，若患者病情稳定，可遵医嘱拔除导尿管，鼓励患者自行排尿。

（四）疼痛护理

腹腔镜胆囊切除术的创伤较小，术后疼痛程度相对较轻，但部分患者仍会感到伤口疼痛。责任护士应评估患者的疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估疼痛，分值0-10分，0分为无痛，10分为剧痛。根据疼