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取钢板手术后的护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，35岁，因“右胫骨骨折术后1年余，要求取出内固定物”入院。患者1年前因车祸致右胫骨中段粉碎性骨折，于当地医院行切开复位钢板内固定术，术后恢复良好，骨折愈合顺利。本次入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在腰硬联合麻醉下行右胫骨骨折术后内固定物取出术。手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

伤口情况：右小腿前侧可见一长约15cm手术切口，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无明显红肿。

肢体活动：右下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为4分（轻度疼痛）。

（二）心理评估

患者对手术效果较为担心，担心术后恢复不佳影响工作和生活，存在轻度焦虑情绪。

（三）社会评估

患者为公司职员，家庭经济状况良好，家属对患者关心照顾周到，能给予患者心理支持。

三、术后护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

有感染的风险：与手术切口存在有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

潜在并发症：如深静脉血栓形成、切口裂开等。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予患者口服非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊），每日2次，每次0.3g，以缓解疼痛。

非药物镇痛：

体位护理：指导患者抬高右下肢，高于心脏水平20～30cm，促进静脉回流，减轻肿胀，从而缓解疼痛。

分散注意力：与患者聊天、播放患者喜欢的音乐等，分散患者注意力，减轻疼痛感受。

冷敷：术后48小时内，可给予患者右小腿手术切口周围冷敷，每次15～20分钟，每日3～4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

（二）心理护理

沟通交流：护士每日与患者进行沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予患者心理安慰和支持。

健康教育：向患者详细介绍手术情况及术后恢复过程，告知患者术后可能出现的不适及应对方法，增强患者对疾病的认识，减轻焦虑情绪。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。

（三）预防感染护理

伤口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无渗血渗液、红肿等情况。如发现敷料潮湿或污染，及时更换。

环境管理：保持病房环境清洁卫生，定期开窗通风，每日紫外线消毒病房1次，每次30分钟。

抗生素应用：遵医嘱给予患者静脉滴注抗生素（如头孢呋辛钠），预防感染。

无菌操作：在进行各项护理操作时，严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染。

（四）康复指导

早期活动：术后第1天，指导患者进行右踝关节的主动屈伸活动，每次10～15分钟，每日3～4次。同时，鼓励患者进行股四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5～10秒，放松5秒，重复10～20次，每日3～4次。

中期活动：术后第3～5天，患者可逐渐增加活动量，进行右膝关节的主动屈伸活动，每次15～20分钟，每日3～4次。同时，可在护士或家属的协助下，进行床边站立训练，逐渐过渡到行走训练。

后期活动：术后1～2周，患者可根据自身情况，逐渐恢复正常的日常活动，但应避免剧烈运动和重体力劳动。

（五）并发症预防护理

深静脉血栓形成预防：

体位护理：指导患者抬高右下肢，促进静脉回流。

活动指导：鼓励患者早期进行肢体活动，如踝关节屈伸、股四头肌收缩等。

药物预防：遵医嘱给予患者低分子肝素钠皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。

观察病情：每日观察患者右下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等情况，如发现异常及时报告医生处理。

切口裂开预防：

避免腹压增高：指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，以促进切口愈合。

观察切口：每日观察手术切口有无红肿、渗液、裂开等情况，如发现异常及时报告医生处理。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

经过护理干预，患者术后第2天疼痛评分为2分（轻度疼痛），术后第3天疼痛基本缓解，患者对疼痛控制效果满意。

（二）焦虑情绪改善情况

通过与患者沟通交流及健康教育，患者对手术效果及术后恢复有了更清晰的认识，焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。

（三）感染预防效果

术后患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象，体温正常，血常规检查无异常。

（四）康复锻炼效果

患者能够按照康复指导进行肢体活动，术后第1周可独立行走，术后2周恢复正常日常活动，未出现明显并发症。

六、出院指导

休息与活动：出院后注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动，逐渐增加活动量。

伤口护理：保