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脊髓缺血护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，58岁，因“突发双下肢无力伴感觉障碍6小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史8年，长期口服降糖药物；吸烟史30年，每日约20支。

主诉：患者于入院前6小时在行走时突然出现双下肢无力，无法站立，伴双下肢麻木、刺痛感，症状逐渐加重，遂被家属送至我院急诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力0级，肌张力降低，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。胸10平面以下痛觉、温度觉消失，触觉减退，深感觉消失。

辅助检查：

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常；血糖10.2mmol/L；血脂检查示总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L。

影像学检查：颈椎、胸椎MRI示胸8-胸10节段脊髓内见长条状T1低信号、T2高信号影，考虑脊髓缺血性改变。头颅CT未见明显异常。

血管检查：主动脉CTA示主动脉粥样硬化，胸主动脉未见明显狭窄或闭塞。

诊断：

脊髓缺血（胸8-胸10节段）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

高脂血症

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：患者高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片，但未规律监测血压；糖尿病病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不稳定；高脂血症未予正规治疗。

个人史：吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每日约2两白酒。

家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

（二）身体评估

神经系统：双下肢肌力0级，肌张力降低，感觉障碍平面位于胸10以下，大小便失禁。

循环系统：血压165/95mmHg，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

泌尿系统：留置导尿管，尿液清澈，无浑浊、沉淀。

（三）心理社会评估

患者因突发疾病导致双下肢瘫痪，生活无法自理，出现焦虑、抑郁情绪，担心预后及生活质量。家属对疾病的认知不足，存在紧张、担忧心理。

三、护理问题

躯体移动障碍：与脊髓缺血导致双下肢瘫痪有关。

感知觉紊乱：与脊髓缺血导致感觉障碍有关。

排尿异常：与脊髓损伤导致神经源性膀胱有关。

排便异常：与脊髓损伤导致神经源性肠有关。

焦虑：与担心疾病预后及生活质量有关。

知识缺乏：与缺乏脊髓缺血疾病相关知识及康复护理知识有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、感觉障碍有关。

有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

四、护理计划与实施

（一）急性期护理（入院1-7天）

病情观察

神经系统症状：密切观察患者双下肢肌力、肌张力、感觉障碍平面的变化，以及有无大小便失禁情况。每2小时评估1次，并做好记录。

生命体征：监测患者血压、心率、呼吸、体温变化，每小时测量1次。控制血压在140/90mmHg以下，避免血压过高或过低加重脊髓缺血。

其他：观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，警惕脑血管意外的发生。

体位护理

患者绝对卧床休息，床头抬高15-30°，以减轻脊髓水肿。

定时翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时注意保持脊柱平直，避免扭曲。

使用气垫床，保持床单位整洁、干燥、平整，预防压疮。

用药护理

改善循环药物：遵医嘱给予前列地尔注射液静脉滴注，以扩张血管，改善脊髓血液循环。用药过程中观察患者有无头痛、面部潮红、血压下降等不良反应。

抗凝药物：给予低分子肝素钙皮下注射，预防血栓形成。注射部位选择腹部脐周，避免在同一部位反复注射，观察注射部位有无出血、瘀斑等情况。

降压药物：根据患者血压情况，调整降压药物剂量，将血压控制在目标范围内。常用药物有硝苯地平控释片、缬沙坦等，观察患者有无头晕、乏力等低血压症状。

降糖药物：继续口服二甲双胍，监测血糖变化，根据血糖结果调整药物剂量。必要时给予胰岛素治疗，严格按照胰岛素注射规范操作，防止低血糖发生。

降脂药物：给予阿托伐他汀钙片口服，降低血脂水平。用药期间监测肝功能及肌酸激酶，观察患者有无肌肉疼痛、乏力等症状。

并发症预防与护理

压疮：除定时翻身、使用气垫床外，还应保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。对于骨隆突处，如骶尾部、足跟部等，可使用减压贴或泡沫敷料保护。

深静脉血栓：指导患者进行双下肢被动活动，如踝泵运动、膝关节屈伸运动等，每日3-4次，每次10-15分钟。遵医嘱给予气压治疗，每日2次，每次30分钟。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等症状，定期监测凝血功能。

肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背