脊柱侧弯护理个案.docVIP

青少年特发性脊柱侧弯患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：14岁

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月5日

主诉：发现脊柱向右侧弯曲2年，加重伴腰背酸痛1个月。

既往史：否认重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

家族史：母亲曾有轻度脊柱侧弯，未接受治疗。

个人史：初中生，长期伏案学习，坐姿习惯不良，每日使用电子产品时间约4小时。

二、病情评估

（一）身体评估

脊柱外观：站立位时，双肩不等高（右侧肩峰较左侧高约2cm），肩胛骨右侧突出，胸廓不对称，右侧腰部皮肤褶皱明显，骨盆向右侧倾斜。

影像学检查：全脊柱正侧位X线片显示，Cobb角（脊柱侧弯角度）为42°，主弯位于胸段（T8-T12），伴轻度旋转畸形；侧位片未见明显后凸或前凸异常。

神经系统评估：双下肢感觉、运动功能正常，病理征未引出，无神经压迫症状。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，患者腰背酸痛评分为5分（中度疼痛），活动后加重，休息后缓解。

（二）心理社会评估

患者因脊柱畸形导致外观异常，出现自卑心理，不愿参与集体活动，学习注意力不集中；家长对疾病认知不足，担心影响孩子生长发育和未来生活，存在焦虑情绪。

三、护理诊断

基于患者的病情评估，确定以下护理诊断：

躯体活动障碍：与脊柱侧弯导致的脊柱畸形、疼痛有关。

慢性疼痛：与脊柱肌肉失衡、关节压力增加有关。

自我形象紊乱：