贵州省建设工程安全施工措施标准版.docVIP

贵州省建设工程安全施工措施

备案表

工程项目编号：黔（）建安【】第号

工程名称：

建设单位：（章)

施工单位：(章）

监理单位：（章）

贵州省建设厅制

填表说明：

建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰,并提交下列资料:

1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查)；[盖企业公章］

2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件；

3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件;[盖企业公章]

4、监理单位资质等级证书复印件;［盖企业公章]

5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划

6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；

7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份)；[盖企业公章]

8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章

9、施工现场应急救援预案;

10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；

11、安全文明施工监理规划或实施细则;

12、施工现场临时用电方案；

13、施工组织设计或专项安全施工组织设计(方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图:一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）

一、工程概况表1

工程名称

工程地址

建筑面积

总高度

总层数

m2

m

层

工程造价

安全防护文明施工措施费用

结构类型

跨度地上

地下

万元

万元

m

计划开工日期各方主体计划竣工日期年月日

计划开工日期

各方主体

计划竣工日期

年月日

负责人

联系单位名称资质等级及资质证书号

联系

单位名称

建设单位

施工单位

监理单位

设计单位

设计单位

勘察单位

施工单位安全生产许可证编号

二、法定代表人委托责任人任命书

表2

各

各责任单位填写

建设单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定,本单位依法对建设工程安全生产负责，并指派为项目负责人（：).

建设单位

单位（章）法人代表（章）

年月日

设计单位本栏

设计单位

本栏由

:)。

项目单位（章）法人代表

项目

年月日

施工单位监理单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施

施工单位监理单位

:),指派为项目专职安全员（证书

编号：）

单位(章）法人代表（章）

年月日

根据《建设工程安全生产管理条例》规定,本单位依法对施工安全生产承担监理责任，并指派为项目总监理工程师（证件

编号：）

法人代表（章）日单位（章

法人代表（章）

日

年月

三、建设、监理、施工单位现场

安全责任人员一览表

单位建设单位表3

单位建设单位

职务

现场负责人

现场工作人员

姓名

资格证名称

资格证编号

“三类人员”考核合格证

联系

单总监理工程师

位

监

理

专业监理工程师

专业监理人员

公司分管安全负责人

公司技术负责人

公司安全科负责人

施项目负责人工

单

位项目技术负责人

安全施工措施编制人员

项目专职安全员

四、特殊作业人员持证上岗情况

表4

序号工种

序号工种姓名证书编号序号工种姓名证书编号

注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外

用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。

五、起重机械设备使用计划

表5

名

名业

企拆

安称

总

设搭

间时

场进

位单

权产

量数

号型

名备设称

序号

注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、无聊提升机、外用电梯等起重机械设

备.

2、吊篮、整体式提升脚手架、模板等自升式架设施也应列入使用计划。

六、安全防护用具及用品使用计划

表6

序号用具及用具名称规格单位数量

注：防护用具及用品包括:安全帽、安全网（平网、立网）、安全

危险性较大工程