晚间护理差整改个案.docVIP

老年慢性病患者晚间护理质量缺陷整改个案报告

一、个案基本情况

患者信息：李XX，女，78岁，因“反复胸闷气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月15日入院。

诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级（NYHA分级）

2型糖尿病

高血压病3级（很高危）

阿尔茨海默病（轻度）

既往史：有高血压病史20年，糖尿病病史15年，规律服药但依从性一般。

护理级别：二级护理。

主要护理问题：气体交换受损、体液过多、血糖控制不佳、有跌倒/坠床的风险、睡眠型态紊乱。

二、晚间护理质量缺陷问题识别

（一）问题发现过程

2025年10月18日（患者入院第4天），责任护士在执行晚间护理时，发现以下问题：

患者舒适度差：患者主诉背部及骶尾部皮肤瘙痒、疼痛，翻身困难。查体可见骶尾部皮肤发红，局部有1cm×1cm的压红区，未破损。

环境管理不到位：病房内灯光较亮，患者表示影响睡眠；床单位不平整，有较多褶皱；床头柜物品摆放杂乱，水杯、药盒、杂物混放。

基础护理落实不全面：患者口腔有异味，询问得知当日未进行口腔护理；指甲较长，甲缝内有污垢；足部皮肤干燥，有脱屑。

安全隐患存在：床栏未完全拉起（仅拉起一侧）；呼叫器放置在床头柜较远位置，患者伸手难以触及；地面有少量水渍未及时清理。

健康指导缺失：患者家属对晚间如何协助患者翻身、如何观察病情变化等知识缺乏了解，未获得有效的出院指导。

（二）问题原因分析（鱼