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心内体液过多护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年11月15日

出院时间：2025年11月28日

诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型），心功能Ⅲ级（NYHA分级）；

慢性心力衰竭急性加重；

高血压病3级（很高危）；

2型糖尿病。

主诉：活动后胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周。

二、护理评估

（一）健康史

既往史：高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用“硝苯地平控释片”但未规律监测血压；2型糖尿病史15年，口服“二甲双胍”，空腹血糖控制在7-9mmol/L；10年前诊断为冠心病，未规律服药。

现病史：患者1周前因受凉后出现活动后胸闷、气促加重，平地行走50米即需休息，夜间需高枕卧位，伴双下肢对称性凹陷性水肿（膝下），尿量较前减少（约800ml/日），无胸痛、咯血。

（二）身体评估

生命体征：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP165/95mmHg，SpO?92%（鼻导管吸氧2L/min）。

一般状态：神志清楚，精神差，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。

肺部：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音（以右肺明显）。

心脏：心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。

腹部：腹软，肝肋下2cm，质软，有轻压痛，移动性浊音阴性。

四肢：双下肢凹陷性水肿（++），皮肤温度正常。

（三）辅助检查

实验室检查：

血常规：WBC8.5×10?/L，Hb120g/L；

生化：BNP（脑钠肽）2800pg/ml（正常＜100pg/ml），肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血钾4.2mmol/L，血糖8.8mmol/L；

凝血功能：正常。

影像学检查：

胸部CT：双肺间质水肿，心影增大；

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm（正常＜55mm），左心室射血分数（LVEF）35%（正常＞50%），提示左心扩大、收缩功能减退。

三、护理问题

（一）体液过多

相关因素：

心功能减退导致肾小球滤过率下降，水钠潴留；

体循环淤血引起组织间隙液体积聚。

临床表现：双下肢水肿（++）、颈静脉怒张、肝大、BNP显著升高。

（二）气体交换受损

相关因素：肺循环淤血导致肺间质水肿，肺泡通气功能下降。

临床表现：气促、R24次/分、SpO?92%、双下肺湿啰音。

（三）活动无耐力

相关因素：心输出量减少，组织供氧不足。

临床表现：活动后胸闷气促加重，平地行走50米需休息。

（四）知识缺乏

相关因素：对心力衰竭的诱因、用药及饮食管理认知不足。

临床表现：未规律服药、未控制钠盐摄入、受凉后诱发病情加重。

（五）潜在并发症

电解质紊乱（如低钾血症，与利尿剂使用有关）；

急性肺水肿（心力衰竭急性加重）；

皮肤完整性受损（与水肿、长期卧床有关）。

四、护理措施

（一）体液过多的护理（核心措施）

1.体位与休息

卧床休息时抬高下肢15-30°，促进静脉回流，减轻下肢水肿；

病情稳定后逐渐增加活动量（如床边坐起→床边站立→室内行走），避免长期卧床导致血栓形成。

2.饮食管理

限制钠盐摄入：每日食盐摄入量＜3g，避免食用咸菜、腊肉、罐头等腌制食品；

限制液体摄入：每日液体入量控制在1500ml以内（包括饮水、汤、药液），记录24小时出入量；

营养支持：给予高蛋白、低脂、易消化饮食（如瘦肉、鱼类、蔬菜），避免过饱增加心脏负担；

糖尿病饮食：严格控制碳水化合物摄入，监测空腹及餐后2小时血糖，目标血糖＜7.8mmol/L。

3.用药护理

利尿剂：遵医嘱予“呋塞米20mgivbid”+“螺内酯20mgpobid”（保钾利尿剂，预防低钾）。用药后观察：

尿量变化：目标尿量1500-2000ml/日，记录每小时尿量；

电解质：每日监测血钾，维持在4.0-5.5mmol/L；

血压变化：避免利尿剂导致血压骤降。

强心剂：遵医嘱予“地高辛0.125mgpoqd”，监测心率（＞60次/分方可给药），观察有无恶心、呕吐、黄绿视等洋地黄中毒表现。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：“培哚普利4mgpoqd”，监测血压（避免收缩压＜90mmHg），观察有无干咳等不良反应。

β受体阻滞剂：“美托洛尔缓释片12.5mgpoqd”（小剂量起始），监测心率（＞55次/分），避免突然停药。

4.病情监测

每日测量体重（固定时间、穿相同衣物），若体重1日内增加＞1kg，提示水钠潴留加重；

观察水肿消退情况：每日用软尺测量双下肢周径（膝下10cm处），记录水肿程度变化；

监测生命体征：每4小时测量血压、心率、呼吸、SpO?，若呼吸＞25次/分、SpO?＜93%及时报告医生。

（二）气体交换受损的护理

氧疗：持续