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腰椎间盘突出症术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月25日15:00

地点：骨科二病区护士站及302病房

主持人：张护士长（骨科副主任护师）

参加人员：李责任护士（护师）、王护士（护士）、实习护士小赵、骨科住院医师刘医生

查房对象：302床患者王某男52岁

诊断：L4/5、L5/S1腰椎间盘突出症（中央型），腰椎管狭窄症

手术方式：全麻下行L4/5、L5/S1椎间盘摘除+椎间融合+椎弓根螺钉内固定术

术后时间：第3天

二、责任护士汇报病情

（一）患者基本情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验（+），肌力4级，感觉减退。术前完善腰椎MRI提示L4/5、L5/S1椎间盘突出压迫硬膜囊及左侧神经根，腰椎管狭窄。于12月22日在全麻下行手术治疗，术后安返病房，予心电监护、吸氧、留置导尿管、伤口引流管。

（二）术后病情变化

生命体征：今日体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧状态）。

伤口及引流：伤口敷料干燥，无渗血渗液；引流管通畅，引流液呈淡红色，今日共引出50ml（昨日120ml），计划明日拔除。

疼痛管理：术后予静脉镇痛泵（舒芬太尼+氟比洛芬酯），现VAS评分2分，患者主诉“腰部轻微酸胀，可忍受”。

体位与活动：术后平卧6小时后改为轴