胃溃疡上消化道出血护理个案.docVIP

胃溃疡合并上消化道出血患者的个案护理

一、病例资料

患者男性，58岁，因“反复上腹痛3年，呕血伴黑便1天”入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈周期性发作，空腹时加重，进食后缓解，未规律诊治。1天前饮酒后突发呕血，为暗红色血液，量约500ml，伴头晕、乏力、出冷汗，随后解柏油样黑便2次，总量约800g。急诊入院时，患者面色苍白，四肢湿冷，血压85/55mmHg，心率118次/分，血红蛋白62g/L。胃镜检查示：胃角溃疡（A1期），溃疡底部可见活动性出血。诊断为：胃溃疡合并上消化道大出血、失血性休克。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.2℃，脉搏118次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。

症状体征：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（约10次/分）。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白62g/L，血小板计数150×10?/L；凝血功能正常；血生化示尿素氮8.5mmol/L，肌酐正常。

（二）心理社会评估

患者对疾病预后担忧，因突发大量出血产生恐惧心理，担心治疗费用及家庭负担。患者长期饮酒，有吸烟史30年，每日20支，饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。

三、护理问题

体液不足：与上消化道大量出血有关。

组织灌注量改变：与失血导致循环血量减少有关。

焦虑/恐惧：与突发大量呕血、黑便及担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏胃溃疡及上消化道出血的防治知识。

潜在并发症：再次出血、窒息、感染。

四、护理措施

（一）急救与病情监测

立即建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，选用大号针头，快速补充血容量。遵医嘱输入平衡盐溶液、右旋糖酐或血浆代用品，尽快恢复有效循环血量。

止血治疗配合：

药物止血：遵医嘱静脉滴注质子泵抑制剂（如奥美拉唑），抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，从而止血。

内镜下止血：配合医生进行急诊胃镜检查及止血治疗，如注射止血药物、热凝止血、机械止血（如止血夹）等。

病情监测：

生命体征监测：密切监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温及血氧饱和度，每15～30分钟测量1次，直至病情稳定。

出血量监测：准确记录呕血、黑便的量、颜色、性质及次数。如患者出现头晕、心慌、出冷汗等症状，提示可能有再次出血。

实验室指标监测：定期复查血常规、血生化、凝血功能等，了解贫血改善情况及肝肾功能。

意识状态观察：观察患者的意识状态，如出现烦躁不安、意识模糊等，提示可能有休克加重。

（二）体位与饮食护理

体位护理：患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。

饮食护理：

出血期：禁食禁水，避免食物刺激胃黏膜，加重出血。

出血停止后：遵医嘱逐渐恢复饮食。先给予温凉、流质饮食，如米汤、藕粉等；无不适后过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等；再逐渐过渡到软食。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、咖啡、浓茶等；避免食用粗糙、坚硬食物，如坚果、油炸食品等。

（三）心理护理

关心安慰患者：护士应多与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰，缓解其焦虑、恐惧情绪。

解释病情与治疗方案：向患者及家属详细解释疾病的发生、发展及治疗方案，让其了解治疗的必要性和安全性，增强治疗信心。

鼓励家属参与：鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，减轻患者的孤独感。

（四）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解胃溃疡及上消化道出血的病因、症状、治疗及预防措施，提高其对疾病的认识。

饮食指导：指导患者养成良好的饮食习惯，定时定量进食，避免暴饮暴食；选择清淡、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物及粗糙、坚硬食物。

生活方式指导：指导患者戒烟戒酒，避免过度劳累和精神紧张，保持心情舒畅。

用药指导：向患者讲解药物的作用、用法、用量及注意事项，如质子泵抑制剂需长期服用，不可自行停药或减量。

自我监测指导：指导患者及家属学会观察呕血、黑便等症状，如出现头晕、心慌、出冷汗等不适，应及时就医。

（五）并发症的预防与护理

再次出血的预防：

严格遵医嘱用药，避免使用可能诱发或加重出血的药物，如非甾体类抗炎药、糖皮质激素等。

避免剧烈运动、情绪激动等诱发因素。

定期复查胃镜，了解溃疡愈合情况。

窒息的预防：

保持患者呼吸道通畅，及时清除口腔内的呕吐物。

如患者出现呕吐，应协助其头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

感染的预防：

保持病房环境清洁，定期通风换气。

严格执行无菌操作，防止交叉感染。

鼓励患者咳嗽、咳痰，预防肺部感染。

五、护理效果评价

经过积极的治疗和护理，患者的病情得到有效控制。住院期间，患者未再出现呕血、黑便，生命体征平稳，血红蛋白逐渐恢复正常。患者及家属掌握了胃溃疡及上消化道出血的防治知识，焦虑、恐惧情绪