扁桃体术后患者护理个案.docVIP

扁桃体切除术后患者个案护理

一、病例资料

患者，男性，12岁，因“反复咽痛伴发热2年，加重1周”入院。患者2年来反复出现咽痛，伴发热，体温最高达39.5℃，每年发作5-6次，曾多次在当地医院诊断为“急性扁桃体炎”，给予抗感染治疗后症状缓解。1周前患者再次出现咽痛，伴发热，体温38.8℃，自行口服“阿莫西林胶囊”后症状无明显缓解，为求进一步治疗收入院。

入院查体：T38.5℃，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神可，咽部充血，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面可见脓性分泌物，双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，质软，活动度可，无压痛。心肺腹未见明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞12%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。C反应蛋白15mg/L。

入院诊断：慢性扁桃体炎急性发作。

治疗经过：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第3天在全身麻醉下行“双侧扁桃体切除术”。手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前评估

健康史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。

身体状况：患者咽部疼痛明显，吞咽困难，体温升高，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面有脓性分泌物。

心理社会状况：患者及家属对手术存在一定的恐惧和焦虑，担心手术效果及术后并发症。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，T37.8℃，P85次/分，R19次/分，BP105/65mmHg。

伤口情况：患者咽部伤口有少量渗血，无明显活动性出血，扁桃体窝内可见白色假膜形成。

疼痛情况：患者咽部疼痛明显，VAS评分7分。

吞咽情况：患者吞咽困难，无法正常进食。

心理社会状况：患者因疼痛和吞咽困难，情绪低落，家属对患者的病情较为担心。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有出血的危险：与手术伤口未愈合有关。

吞咽困难：与手术创伤、疼痛有关。

体温过高：与手术创伤、感染有关。

焦虑：与担心手术效果及术后并发症有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

四、护理目标

患者疼痛减轻或消失，VAS评分≤3分。

患者术后未发生出血或出血得到及时控制。

患者吞咽功能逐渐恢复，能够正常进食。

患者体温恢复正常。

患者及家属焦虑情绪减轻或消失。

患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：术后每2小时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，记录疼痛评分及疼痛性质。

药物止痛：遵医嘱给予患者止痛药物，如布洛芬混悬液5ml口服，每6小时1次，或对乙酰氨基酚栓0.15g直肠给药，每6小时1次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物止痛：

指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻颈部肌肉紧张，缓解疼痛。

给予患者冷敷，用冰袋或冷毛巾敷于颈部两侧，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

分散患者注意力，如听音乐、看动画片等，以减轻疼痛感受。

（二）出血护理

密切观察病情：术后密切观察患者生命体征变化，尤其是血压和心率的变化，每30分钟测量1次，连续测量4小时，稳定后改为每小时测量1次。观察患者咽部伤口有无渗血、出血，注意患者呕吐物、痰液的颜色和性质，若发现患者呕吐物为鲜红色血液或痰液中带血较多，应及时报告医生处理。

保持呼吸道通畅：指导患者轻轻咳嗽、咳痰，避免剧烈咳嗽，以免引起伤口出血。若患者痰液黏稠不易咳出，可给予雾化吸入，如生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，促进痰液排出。

饮食护理：术后6小时内禁食禁水，6小时后可给予冷流质饮食，如冰牛奶、冰淇淋等，避免进食热、硬、刺激性食物，以免引起伤口出血。术后第2天可给予温流质饮食，如米汤、藕粉等，术后第3天可给予半流质饮食，如粥、烂面条等，逐渐过渡到软食、普食。

口腔护理：术后第2天开始给予患者口腔护理，用生理盐水或漱口液漱口，每日3-4次，保持口腔清洁，预防感染，促进伤口愈合。

（三）吞咽困难护理

饮食指导：根据患者术后恢复情况，指导患者合理饮食。术后6小时内禁食禁水，6小时后给予冷流质饮食，如冰牛奶、冰淇淋等，每次50-100ml，缓慢咽下，避免呛咳。术后第2天给予温流质饮食，如米汤、藕粉等，术后第3天给予半流质饮食，如粥、烂面条等，逐渐过渡到软食、普食。避免进食辛辣、刺激性食物，避免进食过热、过硬的食物。

吞咽训练：指导患者进行吞咽训练，如空咽训练、吞咽口水训练等，每次训练10-15分钟，每日3-4次，以促进吞咽功能恢复。

观察病情：观察患者吞咽情况，注意患者有无呛咳、误吸等情况，若发现患者吞咽困难明显，应及时报告医生处理。

（四）体温过高护理

密切观察体温变化：术后每4小时测量1次体温，连续测量3天，