腰椎管扩大手术后护理个案.docVIP

腰椎管扩大术后护理个案报告：基于快速康复理念的围手术期管理实践

一、病例基本信息

患者姓名：王建国

性别：男

年龄：62岁

入院日期：2025年3月15日

手术日期：2025年3月18日

出院日期：2025年3月28日

主诉：反复腰背部疼痛伴左下肢放射性麻木5年，加重1个月。

现病史：患者5年前无明显诱因出现腰背部疼痛，伴左下肢放射性麻木，行走约500米后需休息缓解，近1个月症状加重，行走距离缩短至100米，夜间痛醒，严重影响睡眠及日常生活。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术及外伤史。

术前诊断：腰椎管狭窄症（L4/5节段）、腰椎退行性骨关节病。

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术（L4/5节段）。

二、术前护理评估与干预

（一）身体功能评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，术前VAS评分8分（重度疼痛），疼痛主要集中于腰背部及左下肢外侧，夜间疼痛明显。

神经功能评估：左下肢肌力4级，感觉减退，直腿抬高试验阳性（30°），病理征未引出。

日常生活能力评估：采用Barthel指数评估，术前Barthel指数65分（中度依赖），主要依赖他人协助完成穿衣、如厕、行走等活动。

（二）心理状态评估

患者因长期疼痛及对手术效果的担忧，出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）。

（三）术前干预措施

疼痛管理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（塞来昔布）口服，每日2次，每次200mg；同时配合热敷、按摩等物理治疗，缓解肌肉紧张。

功能锻炼指导：指导患者进行腰背肌功能锻炼（如五点支撑法、小燕飞），每日3组，每组10次，增强腰背肌力量；指导患者练习床上翻身、使用便器等，提高术后自理能力。

心理护理：与患者及家属充分沟通，讲解手术目的、过程及术后康复注意事项，缓解患者焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

术前准备：完善术前各项检查（如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等）；术前12小时禁食，6小时禁饮；术前晚清洁灌肠，预防术后便秘。

三、术后护理措施

（一）生命体征监测

术后返回病房，给予心电监护、吸氧（3L/min），密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化。术后2小时内每30分钟监测1次，平稳后改为每小时1次，直至术后24小时。患者术后生命体征平稳，未出现异常波动。

（二）伤口及引流管护理

伤口护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。术后第1天伤口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料；术后第3天伤口敷料干燥，无渗血渗液。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，术后24小时引流液量约200ml，为淡红色血性液体；术后48小时引流液量约50ml，遵医嘱拔除引流管。

（三）疼痛管理

术后采用多模式镇痛方案：

静脉自控镇痛（PCA）：术后连接PCA泵，药物为舒芬太尼（100μg）+生理盐水（100ml），背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

口服药物镇痛：术后第2天拔除PCA泵后，给予塞来昔布（200mg，每日2次）口服，联合加巴喷丁（300mg，每日3次）口服，缓解神经病理性疼痛。

非药物镇痛：指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧，转移注意力，缓解疼痛。术后VAS评分逐渐下降，术后第3天VAS评分4分（中度疼痛），术后第7天VAS评分2分（轻度疼痛）。

（四）神经功能观察

密切观察患者下肢感觉、运动及反射情况，与术前对比，评估神经功能恢复情况。术后第1天，患者左下肢肌力较术前改善，为4+级，感觉减退症状有所缓解；术后第3天，左下肢肌力恢复至5级，感觉基本正常。

（五）体位护理

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后可协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时保持脊柱呈直线，避免扭曲；术后第2天可协助患者坐起，逐渐过渡到床边站立、行走。

（六）饮食护理

术后6小时可进食流质饮食（如米汤、菜汤），逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条）、普食。鼓励患者多饮水，多进食富含蛋白质、维生素及膳食纤维的食物（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果），促进伤口愈合，预防便秘。

（七）并发症预防与护理

深静脉血栓（DVT）预防：术后指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈），每日3组，每组20次；给予低分子肝素钙（4000IU）皮下注射，每日1次，连续使用7天；同时使用间歇充气加压装置，促进下肢血液循环。术后未发生DVT。

肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助翻身、拍背1次；鼓励患者早期下床活动，促进肺部扩张。术后未发生肺部感染。

泌尿系统感染预防：保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次；鼓励患者多