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心脏Bentall术后护理查房

一、基本信息

查房时间：2025年12月20日15:00

查房地点：心血管外科ICU病房

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：56岁

住院号：2025-CVS-0863

诊断：主动脉瓣重度关闭不全、升主动脉瘤（最大直径5.8cm）

手术时间：2025年12月18日09:00-14:30

手术方式：Bentall术（主动脉瓣置换+升主动脉置换+冠状动脉移植）

主查护士：李护士（CCU护士长，主管护师）

参与人员：ICU护士3名、心血管外科责任护士2名、实习护士2名

二、查房核心流程

本次查房采用“评估-问题-措施-评价”的闭环模式，具体流程如下：

责任护士汇报病情：简述患者术前情况、手术过程及术后24小时内的恢复状态。

床旁联合评估：主查护士带领团队进行生命体征、伤口、管道、意识状态等床旁检查。

护理问题分析：结合评估数据，梳理现存及潜在的护理风险。

护理措施讨论：针对问题制定个体化护理方案，明确分工与注意事项。

效果评价与总结：回顾护理措施的落实情况，总结经验并提出改进方向。

三、患者病情评估

（一）术前基础状态

患者因“活动后胸闷、气促1年，加重1周”入院，术前心脏超声提示：主动脉瓣重度关闭不全（反流面积6.2cm2），升主动脉瘤样扩张（最大直径5.8cm），左心室射血分数（LVEF）52%。否认高血压、糖尿病病史，但有30年吸烟史（20支/日）。

（二）术后恢复情况

1.生命体征（术后48小时）

监测指标

数值范围

备注

心率（HR）

85-100次/分

持续静脉泵入多巴胺3μg/kg·min

血压（BP）

105-120/65-75mmHg

平均动脉压（MAP）维持在80mmHg以上

呼吸频率（RR）

16-18次/分

经鼻导管吸氧（3L/min），SpO?98%

体温（T）

37.8-38.2℃

低热，考虑术后吸收热

中心静脉压（CVP）

8-10cmH?O

容量负荷适中

2.伤口与管道情况

手术切口：胸骨正中切口，长约20cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

引流管：纵隔引流管1根（引流液量24小时内从150ml降至30ml，淡血性），心包引流管1根（已夹闭，无引出液），尿管1根（尿液清亮，24小时尿量1800ml）。

血管通路：右颈内静脉置管（用于CVP监测及输液），左桡动脉置管（用于有创血压监测），管道固定妥善，穿刺点无红肿。

3.意识与活动状态

意识清晰，GCS评分15分，能正确回答问题，但因切口疼痛，翻身时需协助。

四肢肌力V级，可自主活动双下肢，但活动量较小（术后未下床）。

4.实验室检查（术后24小时）

血常规：血红蛋白（Hb）102g/L（术前135g/L），白细胞（WBC）12.5×10?/L（提示炎症反应）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.2秒（INR1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒（正常范围）。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（轻度升高），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常）。

四、护理问题分析

结合评估结果，患者目前存在4项现存护理问题及2项潜在风险：

（一）现存护理问题

心输出量不足的风险

相关因素：术后心肌收缩力减弱（多巴胺维持）、主动脉瓣置换后血流动力学尚未稳定。

表现：心率偏快（85-100次/分），LVEF较术前轻度下降（术后48小时为48%）。

切口疼痛

相关因素：胸骨正中切口创伤大，咳嗽、翻身时牵拉切口。

表现：患者主诉疼痛评分（NRS）为6分（静息时），8分（咳嗽时），拒绝主动咳嗽。

体温过高

相关因素：术后组织损伤吸收热，白细胞升高（12.5×10?/L）。

表现：持续低热（37.8-38.2℃），无寒战、咳痰等感染征象。

活动无耐力

相关因素：手术创伤、疼痛限制活动，术前长期心功能不全导致体能下降。

表现：卧床期间翻身需协助，无法自主坐起。

（二）潜在护理风险

出血与心包填塞

风险点：胸骨钢丝固定不牢、抗凝药物剂量不当，或引流管堵塞导致积血。

预警指标：引流液突然增多（100ml/h）、血压下降、CVP升高、心音遥远。

肺部感染

风险点：术后疼痛导致咳嗽无力，气道分泌物潴留；长期吸烟史导致气道黏膜敏感性增加。

预警指标：体温38.5℃、白细胞持续升高、痰液变黄稠、SpO?下降。

五、护理措施及执行要点

针对上述问题，团队制定了个体化、分优先级的护理方案，具体如下：

（一）维持有效循环血量

血流动力学监测：

每30分钟记录HR、BP、CVP，若MAP75mmHg或HR110次/分，立即报告医生调整血管活性药物剂量。

每日复查心脏超声，监测LVEF及心室大小变化。

容量管理：

严格记录出入量，维持“量出为入”，每日液体负平衡500-1000ml（避免肺水肿）。

输注红细胞悬液2U，纠正贫血（