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乳腺术后护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者张女士，45岁，因“发现右乳肿块1月余”入院。患者1月前无意中发现右乳外上象限有一约2cm×2cm大小肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛。遂至我院就诊，行乳腺超声检查提示右乳外上象限实质性占位，BI-RADS分级4C类，考虑恶性肿瘤可能性大。为进一步诊治，门诊以“右乳肿块性质待查”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年10月15日。生育史：孕1产1，足月顺产1女，目前15岁，母乳喂养1年。家族史：母亲患有乳腺癌，于5年前去世。

（二）入院检查及诊断

入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等均正常，心电图、胸部X线片未见明显异常。乳腺钼靶检查提示右乳外上象限高密度肿块，边缘毛刺状，可见细小钙化灶，BI-RADS分级5类。乳腺磁共振成像（MRI）检查提示右乳外上象限不规则肿块，大小约2.5cm×2.0cm×1.8cm，增强后不均匀强化，考虑乳腺癌。为明确诊断，在局麻下行右乳肿块穿刺活检术，病理结果提示右乳浸润性导管癌，Ⅱ级。免疫组化结果：ER（+，约80%），PR（+，约70%），HER-2（2+），Ki-67（约30%）。进一步行FISH检测，结果提示HER-2基因无扩增。综合患者临床表现、影像学检查及病理结果，诊断为右乳浸润性导管癌（T1N0M0，Ⅰ期）。

（三）治疗经过

患者于2023年11月5日在全麻下行右乳癌改良根治术。手术过程顺利，术中切除右乳及胸大肌筋膜，清扫腋窝淋巴结，共清扫出15枚淋巴结，均未见癌转移。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、止血、抗感染等对症支持治疗。术后第1天，患者生命体征平稳，伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引出淡红色血性液体约50ml。术后第3天，引流液颜色逐渐变淡，量约30ml，拔除引流管。术后第5天，患者伤口愈合良好，无红肿热痛等感染迹象，准予出院。出院后患者需定期返院进行化疗、放疗及内分泌治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：患者右乳手术切口长约15cm，伤口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结及压痛，愈合良好。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者评分为2分，表现为轻微疼痛，可忍受，不影响睡眠及日常生活。

饮食及营养状况：患者术后食欲尚可，能进食流质及半流质饮食，如米汤、粥、面条等，但进食量较少。体重较术前下降约2kg，BMI为21.5kg/m2，营养状况中等。

睡眠状况：患者术后睡眠质量一般，夜间易醒，多梦，每天睡眠时间约6小时。

活动能力：患者术后第1天可在床上进行轻微活动，如翻身、坐起等；术后第3天可下床活动，活动量逐渐增加，但活动时需他人协助。

心理状态：患者因担心疾病预后及术后外观改变，出现焦虑、抑郁情绪，情绪低落，不愿与人交流。

（二）心理社会评估

患者文化程度为大学本科，从事教师工作，经济状况良好。患者丈夫及女儿对其关心体贴，给予了充分的支持和鼓励。但患者因自身疾病及手术创伤，心理压力较大，存在明显的焦虑和抑郁情绪。通过与患者沟通交流，了解到患者主要担心以下问题：一是担心癌症复发转移，影响生命安全；二是担心术后乳房缺失影响外观，导致自我形象紊乱；三是担心化疗、放疗等后续治疗带来的不良反应，如恶心、呕吐、脱发等，影响生活质量。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑、抑郁：与担心疾病预后、术后外观改变及后续治疗不良反应有关。

自我形象紊乱：与乳房缺失有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后食欲下降、进食量减少有关。

睡眠形态紊乱：与术后疼痛、心理压力大有关。

活动无耐力：与术后身体虚弱、活动量减少有关。

知识缺乏：缺乏乳腺癌术后康复及后续治疗相关知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：定期采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，及时了解患者疼痛变化情况。

药物止痛：遵医嘱给予患者止痛药物，如布洛芬缓释胶囊、曲马多缓释片等，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐、看电视等，分散注意力，缓解疼痛。同时，保持病房安静、舒适，减少外界刺激。

（二）心理护理

建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉求，给予患者心理支持和安慰。

心理疏导：向患者讲解乳腺癌的治疗进展及预后情况，让患者了解到早期乳腺癌经过规范治疗后，5年生存率可达90%以上，增强患者战胜疾病的信心。同时，向患者介绍术后乳房重建的方法和效果，如假体植入、自体组织移植等，帮助患者树立