护理质量管理考核个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染个案护理

一、病例基本情况

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10年，加重伴发热3天”入院。患者10年前被诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期吸烟史40年，已戒烟5年。3天前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液由白色黏液痰转为黄色脓性痰，伴有发热，体温最高达38.8℃，活动后气促明显，休息时亦感呼吸困难。入院查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。血常规检查显示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；胸部CT提示双肺慢性炎症改变，右下肺可见斑片状阴影。血气分析结果：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??28mmol/L。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者存在明显的呼吸困难，呼吸频率加快，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，提示肺部感染导致通气功能障碍。血气分析显示患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，需要及时改善通气。

循环系统：患者脉搏加快，可能与发热、缺氧有关。血压目前在正常范围，但需要密切监测，防止病情变化导致血压波动。

营养状况：患者因长期患病，食欲减退，存在营养不良风险。入院时体重指数（BMI）为18.2kg/m2，低于正常范围，需要加强营养支持。

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