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一例腹腔镜胆囊切除术后患者护理查房记录

一、查房主题

腹腔镜胆囊切除术后患者围手术期护理及并发症预防

二、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：52岁

床号：普外科3床

住院号：202512001

诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石

手术日期：2025年12月26日14:00-15:30

手术方式：腹腔镜下胆囊切除术（LC）

麻醉方式：全身麻醉

三、病史回顾

患者因“反复右上腹疼痛10年，加重伴恶心呕吐1天”入院。10年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶有肩背部放射痛，未予系统治疗。1天前疼痛加剧，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无畏寒发热、黄疸及腹泻。急诊查腹部超声示“胆囊增大，壁增厚，胆囊内多发强回声光团伴声影”，血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。门诊以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”收入院。

入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，于入院次日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中见胆囊约9×5cm大小，壁充血水肿，胆囊内可触及多枚结石，最大约1.5cm。手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。

四、术后评估（2025年12月27日09:00）

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/75mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧状态）

（二）意识与精神状态

患者神志清楚，精神尚可，能正确回答问题，对答切题。

（三）伤口与引流情况

手术切口：脐周及右上腹共3个穿刺孔，切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

引流管：留置腹腔引流管1根，固定妥善，引流液呈淡红色血性液，量约50ml，无浑浊、异味。

（四）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者主诉伤口处有轻微胀痛，评分为2分，可耐受，未使用镇痛药物。

（五）胃肠道功能

术后未排气、排便，无恶心、呕吐，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱（约2次/分）。

（六）活动能力

患者可在床上自主翻身，双下肢活动自如，未下床活动。

（七）心理状态

患者对手术效果表示满意，但对术后恢复进程及饮食注意事项存在一定担忧。

五、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

护理措施：

评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时记录1次。

协助患者取舒适体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

指导患者进行深呼吸、有效咳嗽时用手按压伤口，减少伤口震动引起的疼痛。

必要时遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，并观察用药效果。

提供安静、舒适的病房环境，减少不良刺激。

（二）有感染的危险：与手术创伤、留置引流管有关

护理目标：患者未发生切口感染、腹腔感染等并发症。

护理措施：

密切观察患者体温变化，每4小时测量1次，若体温超过38.5℃，及时报告医生并采取相应措施。

保持切口敷料清洁干燥，若有渗血、渗液及时更换。严格遵守无菌操作原则，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。

妥善固定腹腔引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，若引流液出现浑浊、异味或量突然增多，及时报告医生。

遵医嘱合理使用抗生素，如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，观察用药反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进代谢产物排出。

指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。

（三）体液不足的危险：与手术失血、禁食有关

护理目标：患者体液平衡，生命体征平稳，尿量正常（≥30ml/h）。

护理措施：

准确记录患者24小时出入量，包括输液量、引流量、尿量等。

遵医嘱静脉补液，补充晶体液和胶体液，维持水、电解质及酸碱平衡。

观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量等，评估体液不足的程度。

若患者出现口渴、皮肤干燥、尿量减少等症状，及时报告医生调整补液方案。

（四）知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及康复相关知识

护理目标：患者能掌握术后饮食、活动及康复的相关知识，并能正确执行。

护理措施：

向患者及家属详细讲解术后饮食原则，如术后6小时可进少量流质饮食，如米汤、菜汤等，避免牛奶、豆浆等易产气食物；待排气后可逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等；排便后可恢复普通饮食，但应避免油腻、辛辣刺激性食物。

指导患者术后早期活动的重要性，如促进胃肠蠕动恢复、预防肺部感染、深静脉血栓形成等。术后6小时可在床上翻身，24小时后可下床活动，逐渐增加活动量。

告知患者术后康复的注意事项，如保持伤口清洁，避免剧烈运动，定期复查等。

发放术后康复指导手册，供患者及家属随时查阅。

耐心解答患者及家属的疑问，鼓励其积极参与术后康复。

（五）焦虑：与担心术后恢复有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和