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严重腹部损伤术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月20日15:00

地点：普外科ICU病房

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：45岁

床号：ICU-03

住院号：20251203001

诊断：严重腹部闭合性损伤（肝破裂、脾破裂、小肠挫裂伤），创伤性休克，急性弥漫性腹膜炎

二、患者病情汇报（责任护士：刘护士）

（一）简要病史

患者因“车祸致腹部剧痛2小时”于2025年12月18日18:00入院。入院时神志淡漠，面色苍白，四肢湿冷，血压80/50mmHg，心率130次/分，呼吸28次/分。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性。急诊行腹部CT检查示：肝右叶破裂，脾下极破裂，小肠多处挫裂伤，腹腔大量积液。随即在全麻下行“剖腹探查术+肝破裂修补术+脾切除术+小肠部分切除术+腹腔引流术”，术中出血约2500ml，输血1800ml，血浆800ml。术后转入ICU监护治疗。

（二）术后病情及治疗

生命体征：术后第2天，体温38.2℃，心率110次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg（去甲肾上腺素维持，剂量0.1μg/kg/min），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧，氧流量3L/min）。

意识状态：神志清楚，精神萎靡，能简单对答。

管道情况：

胃管：持续胃肠减压，引出墨绿