病人在住院期间护理个案.docVIP

住院患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：68岁

住院号：2025012345

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：2型糖尿病（血糖控制不佳）、糖尿病肾病V期、高血压病3级（极高危）、慢性肾功能不全（尿毒症期）

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

过敏史：无食物、药物过敏史

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史10年，曾口服二甲双胍，近2年因肾功能下降改用胰岛素治疗，但未规律监测血糖。

家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

入院方式：轮椅推入病房

二、护理评估

（一）健康史评估

患者10年前确诊2型糖尿病，初期口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可。5年前因双下肢水肿、泡沫尿就诊，查尿蛋白（+++），血肌酐180μmol/L，诊断为糖尿病肾病。此后改用胰岛素皮下注射（门冬胰岛素30，早16U、晚14U），但未严格控制饮食，也未规律监测血糖（每周仅测1-2次空腹血糖）。近1个月来，患者自觉乏力、食欲减退，双下肢水肿加重，伴视物模糊，遂来院就诊。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，体重65kg，身高158cm，BMI26.0kg/m2（超重）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤干燥，弹性差。

专科体征：

双下肢凹陷性水肿（++），皮肤温度正常，无