腹胀腹痛护理个案.docVIP

一例老年肠梗阻患者腹胀腹痛的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：张XX，男，78岁，因“持续性腹胀伴阵发性腹痛48小时”于2025年10月15日入院。患者既往有“高血压”病史10年，规律服用硝苯地平控释片；“2型糖尿病”病史8年，使用胰岛素控制血糖。否认手术史及药物过敏史。

主诉：患者48小时前无明显诱因出现全腹胀满不适，伴阵发性腹部绞痛，疼痛程度约6-7分（NRS评分），无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无咖啡样物质，肛门停止排气排便。发病以来，精神差，睡眠差，未进食，尿量减少。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，急性痛苦面容。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，约1-2次/分。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.3×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L。

血生化：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血糖8.5mmol/L（随机），血淀粉酶正常。

腹部立位平片：可见多个气液平面，提示肠梗阻。

腹部CT：回肠末端肠管扩张，可见液气平，考虑机械性肠梗阻，原因待查。

初步诊断：

急性机械性肠梗阻

低钾血症

高血压病2级（中危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者主诉阵发性腹痛，NRS评分6-7分，疼痛性质为绞痛，与