居家观察的日常护理个案.docVIP

高龄糖尿病合并高血压患者居家观察期个案护理

一、病例基本情况

患者张某某，男性，78岁，退休教师，独居。因“反复头晕、乏力1周”于2025年11月10日由社区卫生服务中心转入居家观察。既往有20年2型糖尿病史，15年高血压病史，长期口服二甲双胍（0.5gtid）、硝苯地平控释片（30mgqd），血糖、血压控制情况不稳定。患者身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，随机血糖12.8mmol/L。

二、居家观察期护理评估

（一）健康史评估

疾病史：患者糖尿病病史较长，存在周围神经病变，表现为双下肢麻木、刺痛；高血压病史15年，近期血压波动较大，最高达180/100mmHg。

用药史：长期服用二甲双胍和硝苯地平控释片，但存在漏服、忘服情况，近1周因头晕自行增加硝苯地平控释片剂量至60mgqd。

生活习惯：饮食不规律，喜食甜食、腌制食品，每日食盐摄入量约8-10g；缺乏运动，每日户外活动时间不足30分钟；睡眠质量差，夜间易醒，平均睡眠时间约5小时。

心理状态：因独居且疾病控制不佳，患者存在焦虑情绪，担心病情加重，对治疗缺乏信心。

（二）身体评估

神经系统：双下肢浅感觉减退，膝腱反射减弱，病理征未引出。

心血管系统：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

泌尿系统：夜尿增多，每晚3-4次，尿常规示尿蛋白（+）。

其他：双足皮肤干燥，趾甲增厚，未见明显破损。

（三）辅助检查评估

实验室检查：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；血肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；血脂示总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

影像学检查：心电图示窦性心律，左心室高电压；眼底检查示视网膜动脉硬化Ⅱ期。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

有受伤的危险：与高血压导致头晕、双下肢感觉减退有关。

血糖、血压控制不佳：与饮食不规律、用药不当、缺乏运动有关。

焦虑：与疾病控制不佳、独居有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病、高血压居家自我管理知识。

（二）护理目标

患者居家观察期间无跌倒、坠床等意外发生。

患者血糖、血压控制在目标范围内，空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，血压＜140/90mmHg。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者掌握糖尿病、高血压居家自我管理知识，能正确进行饮食、运动、用药和自我监测。

四、居家护理措施

（一）安全护理

环境改造：指导患者家属对居家环境进行改造，如在卫生间安装扶手、铺设防滑垫，客厅、卧室照明充足，清除地面障碍物。

体位护理：告知患者改变体位时动作缓慢，如起床时先在床上坐起3-5分钟，再缓慢站起；避免长时间站立或突然改变姿势。

活动指导：鼓励患者进行适当的室内活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动；活动时需有人陪伴，防止跌倒。

监测与记录：指导患者及家属监测血压、血糖变化，如出现头晕、视物模糊等症状，立即卧床休息并测量血压、血糖，必要时联系社区医生。

（二）血糖、血压管理

饮食护理

饮食原则：指导患者遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，每日食盐摄入量控制在5g以内，避免食用甜食、腌制食品、油炸食品；增加膳食纤维摄入，如蔬菜、水果、全谷物等。

饮食计划：根据患者体重、活动量制定每日饮食计划，每日总热量约1500-1800kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%；三餐定时定量，早餐占25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%。

饮食指导：指导患者正确识别高糖、高盐、高脂食物，如糖果、咸菜、肥肉等；鼓励患者多食用富含钾的食物，如香蕉、橙子、土豆等，有助于降低血压。

用药护理

用药指导：向患者及家属详细讲解二甲双胍和硝苯地平控释片的作用、用法、用量及注意事项，如二甲双胍应在餐中或餐后服用，以减少胃肠道反应；硝苯地平控释片应整片吞服，不可掰开或嚼碎。

用药监督：指导家属协助患者按时服药，可使用药盒分装每日药物，避免漏服、忘服；告知患者不可自行增减药物剂量，如有不适及时联系医生。

不良反应观察：告知患者及家属药物可能出现的不良反应，如二甲双胍可能引起胃肠道不适、乳酸酸中毒；硝苯地平控释片可能引起面部潮红、头痛、下肢水肿等，如出现不良反应及时告知医生。

运动护理

运动原则：指导患者进行有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，每周运动3-5次，每次运动30-60分钟，运动强度以心率达到（170-年龄）次/分为宜。

运动时间：建议患者在餐后1-2小时进行运动，避免空腹运动，防止低血糖