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脑外病人的护理个案：一例颅脑损伤合并颅内血肿患者的全程护理

一、病例介绍

患者张XX，男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院时呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分）。急诊头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜外血肿，血肿量约60ml，中线结构向左移位约1.5cm，右侧颅骨线性骨折。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

诊断：

重型颅脑损伤

右侧额颞顶部硬膜外血肿

右侧颅骨骨折

脑疝前期

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP165/95mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧3L/min）。

神经系统：嗜睡，呼唤睁眼，对答不切题，刺痛肢体可定位，双侧巴氏征阳性。

其他：头部右侧可见约5cm头皮裂伤，已清创缝合；颈部抵抗（+），双侧胸廓挤压征（-），腹部平软，肠鸣音减弱，双下肢无明显肿胀。

（二）心理社会评估

患者为建筑工人，家庭经济条件一般，育有一子一女，均未成年。家属对病情严重程度认识不足，存在焦虑、恐惧情绪，对治疗和护理费用有担忧。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

意识障碍：与颅内血肿压迫脑组织有关。

颅内压增高：与血肿占位效应、脑水肿有关。

有脑疝的危险：与颅内压急剧升高有关。

有感染的危险：与头皮裂伤、留置导尿管、长期卧床有关。

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、吞咽困难、高代谢状态有关。

焦虑（家属）：与担心患者预后、医疗费用有关。

（二）护理目标

患者意识逐渐恢复，GCS评分提高至13分以上。

颅内压维持在正常范围（ICP＜20mmHg），无头痛、呕吐等症状。

未发生脑疝。

未发生颅内感染、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。

患者营养状况改善，体重维持稳定，血清白蛋白＞35g/L。

家属焦虑情绪缓解，能配合治疗和护理。

四、护理措施

（一）病情观察与监测

意识状态：每30分钟观察并记录GCS评分，若出现意识障碍加重（如嗜睡→昏睡→昏迷），及时报告医生。

生命体征：持续心电监护，每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，注意“两慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高）等颅内压增高表现。

瞳孔变化：每30分钟观察瞳孔大小、形状、对光反射，若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示脑疝可能，立即报告医生。

颅内压监测：术后持续监测ICP，维持ICP＜20mmHg，若ICP＞25mmHg，遵医嘱使用甘露醇、呋塞米等脱水剂。

（二）降低颅内压，预防脑疝

体位护理：抬高床头15°～30°，头偏向一侧，避免颈部扭曲，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

保持呼吸道通畅：及时清除口腔、鼻腔分泌物，防止呕吐物误吸。若患者出现呼吸浅慢、血氧饱和度下降，及时行气管插管，必要时机械通气。

控制液体入量：严格遵医嘱控制输液速度，成人每日输液量控制在1500～2000ml，避免短时间内输入大量液体加重脑水肿。

用药护理：遵医嘱使用20%甘露醇250ml快速静滴（15～30分钟内滴完），注意观察尿量及电解质变化；使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，滴速＜5ml/h，防止血压骤降。

（三）术后护理（患者于入院后2小时在全麻下行“右侧额颞顶部硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术”）

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向健侧，防止呕吐物误吸；6小时后抬高床头15°～30°，减轻脑水肿。

伤口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。若出现切口红肿、渗液，及时报告医生。

引流管护理：妥善固定头部引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠。观察引流液的颜色、性质、量，若引流液为鲜红色且量＞100ml/h，提示可能有活动性出血，及时报告医生。

并发症预防：

肺部感染：定时翻身、叩背，每2小时1次；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽；雾化吸入每日2次，稀释痰液。

泌尿系统感染：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次，定时夹闭导尿管，训练膀胱功能。

压疮：使用气垫床，每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥，避免局部长期受压。

深静脉血栓：指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次10分钟；遵医嘱使用低分子肝素钙抗凝治疗。

（四）营养支持

肠内营养：术后第2天，患者意识好转（GCS评分10分），无呕吐、腹胀等症状，开始鼻饲流质饮食（如米汤、菜汤、牛奶等），初始量为50ml/次，每2小时1次，逐渐增加至200ml/次，每日6～8次。

肠外营养：若患者肠内营养不耐受（如出现腹泻、腹胀），遵医嘱补充复方氨基酸、脂肪乳剂等肠外营养制剂。

营养监测：每周监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质等指标，根据结果调整营养方案。

（五）心理护理

家属沟通：每日与家属沟通患者病情变化，用通俗