腰椎间盘切除术后的护理个案.docVIP

腰椎间盘切除术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者李XX，男性，45岁，建筑工人，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢麻木、放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧放射至小腿外侧，劳累后加重，休息后可缓解，未规律治疗。1周前搬重物后症状急剧加重，行走困难，夜间痛醒，严重影响睡眠及日常生活。

入院检查：

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧小腿外侧皮肤感觉减退，右足背伸肌力4级，膝反射、跟腱反射正常。

影像学检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘突出（中央偏右型），压迫右侧神经根，椎管狭窄。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）。

治疗方案：于入院后第3日行腰椎间盘切除术（L4-L5节段），术中切除突出的椎间盘组织，解除神经根压迫。手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后6小时内每30分钟监测一次，血压125/80mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，体温36.8℃，均在正常范围。

伤口情况：腰部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿。引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，术后24小时引流量约150ml。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后切口疼痛评分为6分（中度疼痛），右下肢放射痛较术前明显缓解，评分为2