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乳腺癌术后恢复期护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：45岁

诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术（保留胸大肌、胸小肌）+右侧腋窝淋巴结清扫术

术后时间：2025年10月15日手术，术后第1天转入普通病房

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

心理状态：患者术前对疾病及手术存在焦虑，术后因身体形象改变（乳房缺失）及对预后的担忧，出现轻度抑郁情绪，睡眠质量下降。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第1天，体温37.8℃（低热，考虑吸收热），脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。

伤口情况：右侧胸部伤口敷料干燥，无渗血渗液；腋窝引流管通畅，引流液呈淡红色，量约50ml/24h。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉伤口疼痛评分为4分（中度疼痛），活动时疼痛加剧。

肢体功能：右侧上肢因手术及敷料包扎，活动受限，手指轻度肿胀，末梢循环良好。

营养状况：患者身高160cm，体重55kg，BMI21.5（正常范围），但术后食欲下降，进食量减少。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者情绪低落，不愿与人交流，对术后康复缺乏信心。

家庭支持：丈夫及子女对患者关心支持，但对疾病相关知识了解不足。

社会支持：患者为公司职员，单位已批准病假，但担心术后无法重返工作岗位。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后、身体形象改变有关。

躯体活动障碍：与手术切口疼痛、敷料包扎限制有关。

知识缺乏：缺乏乳腺癌术后康复及自我护理知识。

营养失调：低于机体需要量，与术后食欲下降、消化吸收功能减弱有关。

潜在并发症：皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿、感染等。

四、护理目标

患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

患者焦虑/抑郁情绪缓解，能主动参与康复护理。

患者术后2周内恢复右侧上肢部分功能，能完成日常生活活动。

患者及家属掌握乳腺癌术后康复及自我护理知识。

患者营养状况改善，体重维持稳定，无明显消瘦。

患者术后未发生皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿等并发症。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），必要时使用阿片类药物（如吗啡缓释片），观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：

体位护理：协助患者取半卧位或健侧卧位，避免压迫患侧胸部。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，缓解疼痛。

分散注意力：通过听音乐、看电视等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，避免引流管扭曲、受压，减少刺激。

（二）心理护理

心理支持：护士每日与患者沟通，倾听其诉求，给予情感支持，鼓励患者表达内心感受。

认知干预：向患者讲解乳腺癌的治疗进展及预后，分享成功康复案例，增强其康复信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程，给予情感支持。

社会支持：联系医院乳腺癌康复俱乐部，邀请康复患者与患者交流，提供同伴支持。

（三）躯体功能康复护理

早期活动指导：

术后第1-2天：指导患者进行右侧手指、腕关节的屈伸活动，每次5-10分钟，每日3-4次。

术后第3-5天：指导患者进行肘关节屈伸活动，如“梳头”动作（健侧手协助患侧手触摸对侧耳朵），每次10-15分钟，每日3-4次。

术后第6-10天：指导患者进行肩关节前屈、后伸活动，如“爬墙”运动（面对墙壁，用手指逐渐向上爬行），每次15-20分钟，每日3-4次。

术后2周：指导患者进行肩关节外展、旋转活动，如“划圈”运动（患侧手臂自然下垂，以肩关节为中心划圈），逐渐恢复上肢功能。

肢体肿胀护理：

抬高患肢：指导患者卧床时将右侧上肢抬高至高于心脏水平，促进淋巴回流。

按摩：术后1周开始，由远心端向近心端轻轻按摩右侧上肢，每次10-15分钟，每日2-3次。

避免负重：术后3个月内避免右侧上肢提重物（5kg），避免长时间下垂。

（四）知识宣教

疾病知识：向患者及家属讲解乳腺癌的病因、治疗方法、预后及术后复查时间（术后2年内每3个月复查1次，2-5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次）。

伤口护理：指导患者保持伤口清洁干燥，避免摩擦刺激，术后10-14天拆线，拆线后可使用瘢痕贴或瘢痕膏预防瘢痕增生。

饮食指导：

营养均衡：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。

避免刺激性食物：避免辛辣、油腻、生冷食物，戒烟戒酒。

少量多餐：术后初期可采用少量多餐的方式，逐渐增加进食量。

康复训练：详细讲解康复训练的重要性、方法及注意事项，发放康复训练手册，定期评估训练效果。

（五）营养支持

饮食调整：根据患者口味喜好，制定个性化饮食方案，鼓励家属为患者准备可口的食物