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乳腺癌改良根治术后两小时内护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张女士

年龄：48岁

诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术（保留胸大肌、胸小肌）

麻醉方式：全身麻醉（气管插管）

术前评估：

身体状况：患者身高162cm，体重58kg，ASA分级II级，无高血压、糖尿病等慢性病史，肝肾功能正常，心电图及胸片未见明显异常。

心理状态：患者术前存在焦虑情绪，担心手术效果及术后生活质量，经心理疏导后情绪稳定。

术前准备：已完成术前常规检查（血常规、凝血功能、生化全套、肿瘤标志物等），术区皮肤准备（右侧胸部及腋窝备皮），术前禁食8小时、禁饮4小时，术前30分钟预防性使用抗生素。

二、术后即时评估（返回病房后0-30分钟）

（一）生命体征监测

体温：36.8℃

脉搏：88次/分

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）意识状态评估

患者麻醉未完全清醒，处于嗜睡状态，呼之能应，对答欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

（三）伤口及引流情况

伤口敷料：右侧胸部及腋窝敷料干燥，无明显渗血、渗液。

引流管：右侧腋窝及胸骨旁各留置1根负压引流管，引流管通畅，引出淡红色血性液体约50ml，引流管固定妥善，无扭曲、受压。

（四）疼痛评估

患者诉伤口处轻度疼痛，VAS评分3分。

（五）其他评