肝功能高护理个案.docVIP

慢性乙型病毒性肝炎合并肝功能异常患者的个案护理

一、患者基本情况

患者信息：男性，45岁，已婚，企业管理人员。

主诉：反复乏力、食欲减退1月余，加重伴尿黄3天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现乏力、食欲减退，未予重视。3天前上述症状加重，伴尿色加深如浓茶样，遂至我院就诊。门诊查肝功能示：谷丙转氨酶（ALT）856U/L，谷草转氨酶（AST）623U/L，总胆红素（TBIL）58.2umol/L，直接胆红素（DBIL）35.6umol/L，白蛋白（ALB）32g/L。乙肝五项示：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)。门诊以“慢性乙型病毒性肝炎（活动期）”收入我科。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：有乙肝病毒携带史10年，未规律复查及治疗。有长期饮酒史，平均每日饮白酒约2两，饮酒史20年。吸烟史20年，每日约10支。

家族史：父亲有乙肝病史。

二、护理评估

（一）生理评估

症状体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

实验室及影像学检查：

肝功能：ALT856U/L，AST623U/L，TBIL58.2umol/L，DBIL35.6umol/L，ALB32g/L，凝血酶原时间（PT）14.5秒。

乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定量：1.2×10^7IU/ml。

腹部B超：肝脏大小正常，包膜欠光滑，实质回声增粗、不均匀，提示慢性肝病表现；脾稍大。

（二）心理社会评估

患者因病情较重且担心疾病预后，存在焦虑、恐惧情绪。同时，由于长期饮酒、吸烟，对疾病的认知不足，缺乏治疗信心。患者家庭支持系统良好，妻子及子女能给予关心和照顾。

三、护理问题

体液过多：与肝功能减退导致的低蛋白血症、门静脉高压有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收障碍、肝功能受损导致蛋白质合成减少有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性乙型病毒性肝炎的治疗、护理及自我保健知识。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、瘙痒有关。

潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等。

四、护理措施

（一）休息与活动指导

急性期嘱患者绝对卧床休息，可抬高床头15°~30°，以利于呼吸和静脉回流。

病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，如翻身、四肢活动等，再过渡到床边活动、室内活动，避免劳累。

向患者及家属解释休息的重要性，保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。

（二）饮食护理

饮食原则：给予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的食物，如碳水化合物（主食）、瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。

蛋白质摄入：急性期患者蛋白质摄入量为1.0~1.5g/(kg·d)，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等。若患者出现肝性脑病先兆，则应限制蛋白质摄入，待病情好转后逐渐增加。

脂肪摄入：限制脂肪摄入，尤其是动物脂肪，以减轻肝脏负担。

维生素补充：鼓励患者多吃新鲜蔬菜和水果，必要时遵医嘱补充维生素制剂。

钠和水的摄入：有腹水者应低盐或无盐饮食，钠摄入量限制在500~800mg/d（氯化钠1.2~2.0g/d）；进水量限制在1000ml/d左右。

戒烟戒酒：向患者强调戒烟戒酒的重要性，告知其饮酒会加重肝脏损伤，吸烟会影响疾病的恢复。

（三）病情观察

生命体征监测：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，如有异常及时报告医生。

症状体征观察：观察患者乏力、食欲减退、黄疸等症状的变化，注意皮肤、巩膜黄染的程度，有无肝掌、蜘蛛痣出现或加重。观察腹部体征，如有无腹胀、腹痛、腹水等。

实验室指标监测：定期复查肝功能、乙肝病毒DNA定量、凝血功能等指标，观察其变化趋势，及时调整治疗方案。

并发症观察：密切观察患者有无肝性脑病的先兆症状，如性格改变、行为异常、意识障碍等；有无上消化道出血的表现，如呕血、黑便等；有无肝肾综合征的迹象，如少尿、无尿等。一旦发现异常，立即报告医生并配合抢救。

（四）用药护理

遵医嘱用药：严格按照医嘱给予抗病毒药物（如恩替卡韦）、保肝降酶药物（如多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽）等，注意药物的剂量、用法、不良反应等。

观察药物疗效和不良反应：观察患者用药后症状是否改善，肝功能指标是否下降。注意观察药物的不良反应，如恩替卡韦可能引起头痛、恶心、腹泻等，多烯磷脂酰胆碱可能引起胃肠道不适等，一旦出现不良反应，及时报告医生并处理。

指导患者正确用药：向患者及家属讲解药物的作用、用法、注意事项等，确保患者按时、按量服药，不得擅自增减剂量或停药。

（五）心理护理

建立