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颅骨凹陷骨折的护理个案

一、病例摘要

患者男性，35岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍1小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院前1小时在工地施工时不慎从约3米高处坠落，头部撞击地面砖块，当即出现意识模糊，呼之能应但答非所问，伴左侧额部明显肿胀、出血。家属急送我院，途中患者呕吐胃内容物1次，非喷射性。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志嗜睡，GCS评分12分（睁眼4分，语言4分，运动4分）。左侧额部可见约4cm×3cm头皮裂伤，局部肿胀明显，可触及颅骨凹陷感，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻道未见活动性出血及脑脊液漏。颈部无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：急诊头颅CT示左侧额骨凹陷性骨折，凹陷深度约1.2cm，局部脑组织受压，脑实质内未见明显出血灶，中线结构居中。血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查未见明显异常。

诊断：

左侧额骨凹陷性骨折

头皮裂伤

治疗方案：

急诊在全麻下行“左侧额骨凹陷骨折复位术+头皮裂伤清创缝合术”。

术后予止血、脱水降颅压、预防感染、营养神经及对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

意识状态：术后返回病房时神志清醒，GCS评分15分，对答切题，定向力正常。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧2L/min）。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

伤口及引流情况：头部敷料清洁干燥，左侧额部可见一长约5cm的手术切口，已缝合，敷料无渗血渗液。头部未留置引流管。

其他：术后未再呕吐，食欲一般，未解大便，留置导尿管通畅，尿色清亮。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，对疾病预后及治疗费用存在担忧，表现出焦虑情绪。家属对疾病相关知识缺乏了解，存在紧张和恐惧心理。

（三）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉头部伤口疼痛，评分为4分，可忍受。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

意识障碍风险：与颅内压增高、脑水肿或潜在的颅内出血有关。

颅内压增高风险：与手术创伤、脑水肿有关。

有感染的风险：与头皮裂伤、手术切口有关。

疼痛：与手术创伤、骨折有关。

焦虑：与担心疾病预后、医疗费用有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏颅骨骨折相关的治疗、护理及康复知识。

有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动受限有关。

四、护理措施

（一）病情观察与护理

意识状态监测：术后6小时内每30分钟评估一次意识状态（GCS评分），病情稳定后改为每1-2小时评估一次。密切观察患者有无嗜睡、烦躁不安、意识模糊或昏迷等意识障碍加重的表现。

生命体征监测：持续心电监护，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。重点观察有无“两慢一高”（脉搏缓慢、呼吸深慢、血压升高）的颅内压增高表现。

瞳孔及神经系统体征观察：每小时观察并记录双侧瞳孔的大小、形状、对光反射及眼球活动情况。同时观察有无头痛、呕吐、抽搐、肢体活动障碍等神经系统症状。

伤口及引流管护理：保持头部敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液。如发现敷料渗湿，及时报告医生并协助更换。由于该患者未留置引流管，故无需进行引流管护理，但需向患者及家属解释原因。

（二）体位与活动指导

体位：术后6小时内去枕平卧，头偏向健侧，以利于伤口引流和减轻脑水肿。6小时后可抬高床头15°-30°，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。

活动：术后24小时内卧床休息，减少头部活动。病情稳定后，可在护士协助下逐渐床上坐起、床边站立、室内行走。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加颅内压的动作。

（三）用药护理

脱水剂：遵医嘱静脉输注20%甘露醇250ml，要求在30分钟内快速滴注完毕，以达到脱水降颅压效果。观察患者有无电解质紊乱（如低钾血症）、肾功能损害等不良反应。

抗生素：遵医嘱使用头孢类抗生素预防感染，观察患者有无皮疹、发热等过敏反应。

止血药：遵医嘱使用止血药物，观察患者有无皮肤黏膜出血、凝血功能异常等表现。

营养神经药物：遵医嘱使用甲钴胺等营养神经药物，观察药物疗效及不良反应。

（四）疼痛护理

评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

措施：

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）或弱阿片类药物（如曲马多）缓解疼痛。

非药物止痛：指导患者听轻音乐、看电视等分散注意力；保持病房安静、光线柔和，减少刺激；协助患者取舒适体位。

观察：观察止痛效果及药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

（五）预防感染护理

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，严格无菌操作，避免污染。遵医嘱按时换药。

口腔护理：