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右踝骨折切开复位内固定术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月27日15:00

查房地点：骨科二病区护士站

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医师）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：45岁

床号：203

住院号：2025120036

诊断：右踝骨折（旋后外旋型Ⅳ度）

手术时间：2025年12月22日14:00-16:30

手术方式：右踝骨折切开复位内固定术

二、责任护士汇报病史及护理情况

（一）现病史

患者于2025年12月21日因“骑电动车时不慎摔倒，右踝部剧痛、肿胀、活动受限”入院。入院时查体：右踝部明显肿胀、畸形，局部压痛（+），可触及骨擦感，踝关节主动活动受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运、感觉正常。X线片示：右外踝骨折（螺旋形），右内踝骨折（横行），下胫腓联合分离。急诊予以右踝部石膏托外固定、抬高患肢、冷敷等处理，完善术前检查后，于12月22日在腰硬联合麻醉下行右踝骨折切开复位内固定术，术中予外踝钢板螺钉、内踝螺钉固定，下胫腓联合螺钉固定。术后安返病房，予预防感染、消肿、止痛、抗凝等治疗。

（二）术后病情及护理评估

生命体征：术后第5天，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：右踝部手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，局部无红肿、压痛。切口愈合良好，已拆线（术后第14天）。

患肢情况：右踝部肿胀较前明显消退，足背动脉搏动有力，末梢血运、感觉正常。患者可自主进行足趾屈伸活动，踝关节被动活动范围约0°-30°（背伸-跖屈）。

疼痛评估：采用NRS评分法，患者静息时疼痛评分为1分，活动时为3分，疼痛控制良好。

饮食与睡眠：患者食欲良好，睡眠质量佳。

心理状态：患者对骨折愈合及功能恢复存在一定担忧，但经医护人员解释后情绪稳定，能积极配合治疗。

（三）护理措施落实情况

体位护理：术后持续抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀。

伤口护理：保持切口敷料清洁干燥，观察渗血渗液情况，术后第2天换药1次，之后每3天换药1次，术后14天拆线。

疼痛护理：遵医嘱予口服塞来昔布胶囊（200mg，bid），必要时予盐酸曲马多注射液（100mg，im）。同时指导患者采用听音乐、深呼吸等分散注意力的方法缓解疼痛。

功能锻炼：

术后第1-3天：指导患者进行足趾主动屈伸活动，每日3-4次，每次10-15分钟，促进血液循环，预防深静脉血栓。

术后第4-7天：指导患者进行踝关节被动活动（由护士或家属协助），背伸、跖屈各10-15次，每日2-3次，活动范围以患者耐受为宜。

术后第2周：指导患者进行踝关节主动活动，逐渐增加活动范围，同时进行股四头肌等长收缩训练，预防肌肉萎缩。

并发症预防：

深静脉血栓（DVT）：术后予低分子肝素钙注射液（4000IU，ih，qd）抗凝治疗，指导患者早期进行足趾活动、股四头肌收缩，观察患肢有无肿胀、疼痛加重、皮肤温度升高、颜色改变等DVT征象。

感染：遵医嘱予头孢呋辛钠注射液（1.5g，ivgtt，bid）预防感染，观察体温、血常规变化及切口情况。

关节僵硬：早期进行功能锻炼，预防踝关节粘连、僵硬。

三、讨论与分析

（一）术后常见并发症的预防与处理

深静脉血栓（DVT）

高危因素：骨折术后长期卧床、患肢制动、血液高凝状态。

预防措施：

药物预防：术后24小时内开始使用低分子肝素钙等抗凝药物。

物理预防：抬高患肢、早期功能锻炼（足趾屈伸、股四头肌收缩）、穿医用弹力袜。

病情观察：密切观察患肢肿胀程度、皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况，定期复查下肢血管超声。

处理原则：一旦确诊DVT，应立即制动患肢，避免按摩，遵医嘱予抗凝、溶栓治疗。

伤口感染

高危因素：手术时间长、切口污染、患者免疫力低下。

预防措施：

术前严格皮肤准备，术中严格无菌操作。

术后保持切口敷料清洁干燥，合理使用抗生素。

观察体温、血常规及切口情况，及时发现感染征象。

处理原则：一旦出现感染，应及时拆除缝线，引流脓液，根据细菌培养结果调整抗生素。

关节僵硬

高危因素：术后长期制动、缺乏早期功能锻炼。

预防措施：

术后早期进行足趾屈伸、踝关节被动活动。

逐渐增加踝关节主动活动范围，必要时配合物理治疗（如热敷、理疗）。

处理原则：若已发生关节僵硬，可在康复师指导下进行关节松动术、功能锻炼，严重者需手术松解。

（二）功能锻炼的重要性及方法

踝关节骨折术后功能锻炼是恢复踝关节功能的关键。术后早期功能锻炼可促进血液循环，减轻肿胀，预防肌肉萎缩、关节僵硬及深静脉血栓等并发症。功能锻炼应遵循循序渐进、主动与被动相结合的原则：

术后1-2周：以足趾屈伸、股四头肌等长收缩为主，促进血液循环，防止肌肉萎缩。

术后2-