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自身免疫性脑炎诊疗规范

一、参考论著或指南

中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）

二、概述及临床表现

脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍。其病理改变以大脑灰质与神经元受累为主，也可累及白质和血管。自身免疫性脑炎（autoimmuneencephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。目前AE患病比例约占脑炎病例的10%~20%，以抗NMDAR脑炎最常见，约占AE病例的54%~80%，其次为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体相关脑炎与抗γ-氨基丁酸B型受体（GABABR）抗体相关脑炎等。

临床表现

1.前驱症状与前驱事件：抗NMDAR脑炎常见发热、头痛等前驱症状。抗NMDAR脑炎偶尔可以发生于单纯疱疹病毒（HSV-1）脑炎等中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）病毒感染之后。

2.主要症状：包括精神行为异常、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等。抗NMDAR脑炎的症状最为多样。一些AE患者以单一的神经或精神症状起病，并在起病数周甚至数月之后才进展出现其他症状。不自主运动在抗NMDAR脑炎中比较常见，可以非常剧烈，包括口面部的不自主运动、肢体震颤、舞蹈样动作，甚至角弓反张。抗LGI1抗体相关脑炎患者也可见肢体震颤和不自主运动。自主神经功能障碍包括：窦性心动过速、泌涎增多、窦性心动过缓、低血压、中枢性发热、体温过低和中枢性低通气等，在抗NMDAR脑炎中相对多见。

3.其他症状：（1）睡眠障碍：AE患者可有各种形式的睡眠障碍，包括失眠、快速眼球运动（REM）睡眠行为异常、日间过度睡眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱，在抗NMDAR脑炎、抗LGI1抗体相关脑炎、抗IgLON5抗体相关脑病中较常见。（2）CNS局灶性损害：相对少见，抗NMDAR脑炎可合并CNS炎性脱髓鞘事件，表现为肢体瘫痪、复视，可以出现小脑性共济失调。（3）周围神经和神经肌肉接头受累：神经性肌强直等周围神经兴奋性增高的表现见于抗CASPR2抗体相关莫旺综合征。抗GABABR抗体相关边缘性脑炎可以合并肌无力综合征。抗二肽基肽酶样蛋白（DPPX）抗体相关脑炎常伴有腹泻。

三、诊断

（一）诊断依据

1.病史采集

自身免疫性脑炎在任何年龄均可发病，无明显性别差异，急性或亚急性起病，可有复发。A.临床表现：急性或者亚急性起病（3个月），具备以下1个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。a.边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的1个或者多个。b.脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。c.基底节和（或）间脑综合征，

2.体格检查

多数患者出现近记忆力减退、精神行为异常、意识水平下降、癫痫和局灶性神经功能缺损。亦可有不自主运动；睡眠障碍如失眠、异常睡眠活动和行为、睡眠呼吸暂停和过度睡眠；自主神经功能障碍如血压异常、心动过速和通气不足；胃肠症状如腹泻、胃瘫和便秘；周围神经兴奋性增高等。

3.辅助检查

a.脑脊液细胞学5×106/L呈淋巴细胞性炎症，或者特异性寡克隆区带阳性。b.神经影像学或者电生理异常：磁共振成像（MRI）边缘系统T2或者液体衰减反转恢复序列（FLAIR）异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者正电子发射体层摄影（PET）边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢。c.脑电图异常，表现为局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。而成年抗NMDAR脑炎患者出现异常δ刷状波（常对应住院时间延长及不良预后。d.与AE相关的特定类型的肿瘤，例如：边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并卵巢畸胎瘤。e.确诊实验：抗神经细胞抗体阳性。抗神经细胞胞内抗原抗体（多数为副肿瘤抗体）和部分抗神经突触胞内抗原抗体［如两性蛋白（amphiphysin）抗体］检测主要采用免疫印迹方法。但其带来的假阳性或假阴性问题不容忽视。因此必要时需结合临床并通过TBA或CBA予以验证。

（二）鉴别诊断

（1）感染性疾病

如病毒性脑炎，神经梅毒，细菌、真菌和寄生虫所致的CNS感染，克雅病等；以及免疫抑制剂或者抗肿瘤药物相关的机会性感染性疾病。病毒性脑炎急性期脑脊液抗NMDAR抗体阴性。对抗神经元抗体阴性的边缘性脑炎，可试用阿昔洛韦抗病毒治疗。少数单纯疱疹病毒性脑炎患者在恢复期重新出现脑炎症状，此时脑脊液病毒核酸转阴而抗NMDAR抗体呈阳性，属于感染后AE，病毒感染可能是AE的诱因之一。

（2）代谢性与中毒性脑病

如韦尼克脑病（Wernicke′sencephalopathy）、肝性脑病和肺性脑病，青霉素类或者喹诺酮类等