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心血管内科疾病诊疗指南

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗要点

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是心血管内科最常见的缺血性疾病，核心病理机制为冠状动脉粥样硬化斑块导致管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死。根据临床表现和病理生理特点，可分为慢性冠状动脉综合征（CCS）和急性冠状动脉综合征（ACS）两大类。

（一）慢性冠状动脉综合征（稳定性心绞痛）

临床表现：典型症状为发作性胸骨后或心前区压榨性、闷胀性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧或下颌部，持续3-5分钟（一般不超过15分钟），常因体力活动、情绪激动、寒冷或饱餐诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解。部分患者表现为不典型症状（如牙痛、上腹痛）或无症状性心肌缺血（多见于糖尿病或老年患者）。

辅助检查：

1.静息心电图：约50%患者发作间期无异常，发作时可见ST段压低（≥0.1mV）、T波倒置或低平。

2.运动负荷试验：通过活动平板或踏车诱发心肌缺血，阳性标准为运动中出现典型心绞痛、ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟。

3.冠状动脉CT血管成像（CTA）：可评估冠状动脉钙化积分及管腔狭窄程度，适用于低-中危患者的初步筛查。

4.冠状动脉造影（CAG）：为诊断“金标准”，可明确狭窄部位、程度（≥50%为有意义狭窄）及病变特征（如钙化、迂曲）。

诊断标准：结合典型症状、危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、早发冠心病家族史）及辅助检查结果综合判断。对于症状不典型者，需结合心肌核素显像（评估心肌灌注）或冠状动脉血流储备分数（FFR）检测（≤0.8提示心肌缺血）进一步确认。

治疗原则：

1.生活方式干预：严格戒烟，控制体重（BMI18.5-23.9kg/m2），低盐低脂饮食（每日盐摄入5g，胆固醇300mg），规律有氧运动（每周≥150分钟中等强度运动）。

2.药物治疗：

-抗血小板：阿司匹林（75-100mg/d）长期口服，不耐受者换用氯吡格雷（75mg/d）；

-调脂：目标LDL-C1.8mmol/L（极高危患者1.4mmol/L），首选他汀类药物（如阿托伐他汀20-40mg/d），必要时联合依折麦布（10mg/d）或PCSK9抑制剂；

-改善心肌缺血：β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片47.5-95mg/d，目标静息心率55-60次/分）、硝酸酯类（单硝酸异山梨酯20-40mgbid）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫?90-180mg/d，适用于β受体阻滞剂禁忌或疗效不佳者）；

-其他：合并糖尿病者优先使用SGLT2抑制剂（如达格列净10mg/d）改善预后。

3.血运重建：对于SYNTAX评分≤22分的单/双支病变，首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；左主干病变或SYNTAX评分≥33分者，推荐冠状动脉旁路移植术（CABG）。

（二）急性冠状动脉综合征（ACS）

ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS，含非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI和不稳定型心绞痛UA），核心特征为斑块破裂或侵蚀导致血栓形成，需尽早开通罪犯血管。

临床表现：STEMI典型症状为持续性（30分钟）剧烈胸痛（含服硝酸甘油不缓解），常伴大汗、恶心、呕吐、呼吸困难；部分患者以心律失常（如室颤）、心源性休克或急性左心衰为首发表现。NSTE-ACS症状类似但程度较轻，心电图无ST段抬高（可表现为ST段压低或T波倒置）。

辅助检查：

1.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是核心指标，STEMI患者发病3-4小时后升高（超过99百分位上限），NSTEMI患者hs-cTn升高但未达到诊断心肌梗死标准时需结合症状动态监测。

2.心电图：STEMI表现为ST段弓背向上抬高（相邻2个导联≥1mm，胸导联≥2mm）；NSTE-ACS表现为ST段压低（≥0.5mm）或T波动态演变（倒置加深或伪正常化）。

3.急诊冠状动脉造影：明确罪犯血管（多为完全闭塞或次全闭塞），指导血运重建策略。

治疗原则：

1.STEMI关键救治：强调“时间就是心肌，时间就是生命”，目标门球时间（D2B）90分钟（能开展PCI的医院）或门针时间（D2N）30分钟（无PCI条件时溶栓）。

-溶栓治疗：适应症为发病≤12小时、无禁忌（如脑出血史、活动性出血），首选重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，如阿替普酶100mg90分钟内静脉输注）；溶栓后需尽快转运至有PCI条件的医院（溶栓后3-24小时）。

-PCI治疗：直接PCI为首选，需对罪犯血管行完全血运重建（多支病变时优先处理罪犯血管）；血栓负荷重时可予血栓抽吸。