小儿青光眼手术知情同意书.docx

小儿青光眼手术知情同意书

患儿基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

科室：__________床号：__________家长/监护人姓名：__________与患儿关系：__________

一、患儿当前病情与诊断

经眼科专科检查及辅助检查（包括眼压测量、房角镜检查、超声生物显微镜（UBM）、眼底照相、视盘OCT、视觉电生理等），结合患儿病史及临床表现，目前诊断为：小儿青光眼（具体类型：如婴幼儿型青光眼/青少年型青光眼/继发性青光眼等）。

小儿青光眼是儿童期因房水排出系