颅内主动脉瘤护理个案.docVIP

颅内主动脉瘤破裂介入术后个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：女

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发剧烈头痛伴恶心呕吐4小时。

现病史：患者于入院前4小时无明显诱因出现剧烈头痛，呈炸裂样，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无意识障碍、肢体抽搐及大小便失禁。家属急送我院急诊，头颅CT提示“蛛网膜下腔出血”，遂以“颅内动脉瘤破裂”收入神经外科。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140/90mmHg左右。否认糖尿病、冠心病病史，无烟酒嗜好。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部抵抗感明显，克氏征阳性，布氏征阳性。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血；全脑血管造影（DSA）示右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，大小约5.2mm×4.8mm，瘤颈宽约3.5mm。

二、治疗方案

患者入院后，立即给予卧床休息、心电监护、吸氧、降颅压（甘露醇）、控制血压（尼莫地平）、预防脑血管痉挛（尼莫地平泵入）、止血（氨甲环酸）、营养神经（甲钴胺）等对症支持治疗。完善术前检查后，于2025年10月18日在全麻下行颅内动脉瘤介入栓塞术，术中成功栓塞动脉瘤，术后安返病房。

三、护理评估

（一）术前护理评估

生理功能评估

生命体征：血压偏高（150/95mmHg），心率、呼吸、体温正常。

神经系统症状：头痛剧烈，颈部抵抗感明显，脑膜刺激征阳性。

营养状况：患者食欲差，进食量少，存在营养风险。

心理社会评估

患者因突发疾病，对病情及手术预后不了解，表现出明显的焦虑、恐惧情绪。

家属对患者病情担忧，希望得到专业的护理指导。

（二）术后护理评估

生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，血压135/85mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，体温36.8℃。

神经系统症状：头痛较术前缓解，颈部抵抗感减轻，脑膜刺激征弱阳性。

穿刺部位：右侧股动脉穿刺处敷料干燥，无渗血、渗液，足背动脉搏动良好。

并发症观察：术后未出现脑血管痉挛、脑梗死、颅内再出血等并发症。

心理社会评估

患者术后病情稳定，焦虑情绪有所缓解，但仍担心疾病复发。

家属对患者术后护理积极配合，但对康复训练知识缺乏了解。

四、护理问题及护理措施

（一）术前护理问题及措施

疼痛：与蛛网膜下腔出血、颅内压增高有关。

护理措施：

保持病房安静、舒适，避免声光刺激。

遵医嘱给予甘露醇降颅压，缓解头痛症状。

指导患者采取舒适体位，如抬高床头15°~30°，减轻颅内充血。

密切观察患者头痛的部位、性质、程度及伴随症状，及时报告医生。

焦虑、恐惧：与对疾病预后及手术风险的担忧有关。

护理措施：

主动与患者及家属沟通，耐心解释疾病的相关知识、手术的必要性及安全性。

介绍成功案例，增强患者及家属的信心。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。

有受伤的危险：与头痛剧烈、烦躁不安有关。

护理措施：

加床档，防止患者坠床。

必要时遵医嘱给予镇静剂，如地西泮。

加强巡视，密切观察患者的意识状态和行为表现。

营养失调：低于机体需要量：与食欲差、进食量少有关。

护理措施：

评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划。

鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等。

必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

（二）术后护理问题及措施

潜在并发症：脑血管痉挛：与蛛网膜下腔出血、手术刺激有关。

护理措施：

遵医嘱持续泵入尼莫地平，严格控制输液速度，观察药物疗效及不良反应。

密切观察患者的意识、瞳孔、肢体活动及生命体征变化，如出现意识障碍、肢体瘫痪等症状，及时报告医生。

保持患者情绪稳定，避免情绪激动。

潜在并发症：颅内再出血：与动脉瘤未完全栓塞、血压波动有关。

护理措施：

密切监测血压变化，维持血压在130/80mmHg左右，避免血压过高或过低。

遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸。

指导患者绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。

观察患者有无头痛加剧、呕吐、意识障碍等再出血症状，及时报告医生。

有感染的危险：与手术创伤、留置导尿管有关。

护理措施：

保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

严格执行无菌操作，定期更换导尿管及尿袋，保持尿道口清洁。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以达到冲洗尿道的目的。

监测体温变化，如出现发热，及时查找原因并处理。

知识缺乏：与缺乏术后康复训练知识有关。

护理措施：

向患者及家属讲解术后康复训练的重要性、方法及注意事项。

指导患者进行肢体功能锻炼，如主动或被动活动四肢，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

鼓励患者早期下床活动，