肾内科护理预案及个案.docVIP

慢性肾小球肾炎合并高血压个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“反复双下肢水肿伴血压升高2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴头晕、乏力，血压最高达160/100mmHg，当地医院诊断为“慢性肾小球肾炎”，予口服“硝苯地平控释片”降压、“黄葵胶囊”护肾治疗，症状时轻时重。1周前患者劳累后水肿加重，伴尿量减少（约800ml/日），遂来我院就诊。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色苍白，眼睑及双下肢中度凹陷性水肿。心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。

实验室检查：尿常规示尿蛋白（+++），红细胞（+）；血肌酐180μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；血红蛋白95g/L；24小时尿蛋白定量3.2g。

诊断：慢性肾小球肾炎、高血压2级（很高危）、慢性肾脏病3期。

二、护理评估

（一）生理评估

水肿情况：患者双下肢中度水肿，皮肤紧张发亮，活动后加重，休息后稍缓解。

血压控制：入院时血压155/95mmHg，未达目标值（＜130/80mmHg）。

肾功能指标：血肌酐、尿素氮升高，提示肾功能受损；24小时尿蛋白定量3.2g，表明肾小球滤过功能下降。

贫血状况：血红蛋白95g/L，存在轻度贫血，与肾功能减退导致促红细胞生成素减少有关。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、担心预后，存在焦虑情绪，对治疗和护理的依从性有待提高。家庭经济状况一般，对长期治疗的费用存在顾虑。

三、护理问题

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

有皮肤完整性受损的危险：与水肿导致皮肤组织营养不良、抵抗力下降有关。

焦虑：与病情迁延、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性肾小球肾炎的疾病知识、用药知识及自我管理技能。

四、护理目标

患者水肿减轻或消退，24小时尿量恢复正常。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者掌握慢性肾小球肾炎的相关知识和自我管理技能。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

休息与体位：指导患者卧床休息，抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。病情缓解后可适当活动，但避免劳累。

饮食护理：给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食。每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物；蛋白质摄入量为0.6～0.8g/（kg·d），以鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白为主；限制液体入量，一般为前一日尿量加500ml。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）和降压药（如缬沙坦）。观察药物疗效和不良反应，如利尿剂可能导致电解质紊乱（低钾、低钠等），应定期监测电解质；缬沙坦可能引起头晕、乏力等，告知患者起床时动作缓慢，防止体位性低血压。

病情观察：准确记录24小时出入量，监测体重、血压变化。每日测量体重1次，固定时间、穿着、体重计，以评估水肿消退情况。

（二）皮肤完整性的护理

皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。穿着柔软、宽松的棉质衣物，避免摩擦皮肤。

体位护理：定时翻身，每2小时1次，按摩受压部位，促进血液循环。使用气垫床或减压贴，减轻局部压力。

水肿部位护理：避免在水肿部位进行穿刺、注射，若必须操作，应严格消毒，按压时间延长至5～10分钟，防止药液外渗和局部感染。

（三）焦虑的护理

心理支持：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，鼓励患者表达内心的感受。向患者介绍疾病的治疗方案和预后，增强其治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和经济帮助，减轻患者的心理负担。

（四）知识缺乏的护理

疾病知识指导：向患者及家属讲解慢性肾小球肾炎的病因、临床表现、治疗原则和预后，使其了解疾病的发生发展过程。

用药指导：详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者按时服药的重要性，不可自行增减药量或停药。

自我管理指导：指导患者学会监测血压、尿量、体重的方法，定期复查尿常规、肾功能等指标。告知患者避免劳累、感染、使用肾毒性药物等诱发因素。

六、护理效果评价

（一）体液过多方面

经过1周的治疗和护理，患者双下肢水肿明显减轻，24小时尿量增至1200ml左右，体重较入院时下降2kg，血压控制在130/80mmHg左右。

（二）皮肤完整性方面

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

（三）焦虑方面

患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。

（四）知识掌握方面

患者能正确复述慢性肾小球肾炎的饮食原则、用药注意事项及自我管理方法，掌握了血压、尿量、体重的监测技能。

七、出院指导

饮食指导：继续坚持低盐、低脂、优质低蛋白饮食，避免食用肾毒性食物（如霉变食物、生鱼胆等）。

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