胆囊结石病房术后护理个案.docVIP

胆囊结石腹腔镜胆囊切除术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

职业：教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复右上腹疼痛3年，加重1周

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，无发热、黄疸。曾在外院诊断为“胆囊结石”，予保守治疗后症状缓解。1周前患者进食油腻食物后上述症状再次发作，疼痛较前加剧，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染，腹平软，右上腹压痛（+），Murphy征（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L。

腹部B超：胆囊大小约8.0cm×3.5cm，壁毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.5cm，后方伴声影，随体位改变移动。胆总管内径0.6cm，未见明显异常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作

治疗方案：完善术前检查，排除手术禁忌证后，于2025年10月17日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

二、术前护理

（一）心理护理

患者因反复腹痛，对手术存在恐惧、焦虑心理。责任护士主动与患者沟通，向其介绍腹腔镜胆囊切除术的优点，如创伤小、恢复快、疼痛轻等，同时向患者及家属讲解手术的大致过程、术后注意事项及可能出现的并发症，缓解患者的紧张情绪，增强其对手术的信心。

（二）术前准备

饮食护理：术前12小时禁食，4小时禁饮，以防止麻醉或手术过程中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

皮肤准备：术前1天备皮，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，注意脐部的清洁，用松节油棉签擦拭后再用生理盐水清洗干净。

肠道准备：术前晚给予开塞露40ml塞肛，以排空肠道，减少术中腹胀及术后便秘的发生。

药物准备：术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌注，以减少呼吸道分泌物；给予苯巴比妥钠0.1g肌注，以镇静催眠。

三、术后护理

（一）生命体征监测

术后患者返回病房，责任护士立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次，直至生命体征平稳。同时观察患者的意识状态、面色、皮肤温度等，如有异常及时报告医生处理。

（二）伤口护理

腹腔镜胆囊切除术的伤口较小，一般有3-4个穿刺孔，分别位于脐部、右上腹及剑突下。责任护士每日观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。如发现伤口敷料有渗血、渗液，及时更换敷料，并遵医嘱给予抗生素预防感染。

（三）引流管护理

术后患者一般留置腹腔引流管1根，以引流腹腔内的积血、积液。责任护士妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。一般术后24-48小时引流液量逐渐减少，颜色由暗红色转为淡红色或淡黄色，即可拔除引流管。

（四）疼痛护理

腹腔镜胆囊切除术的疼痛较传统开腹手术轻，但患者仍可能出现不同程度的疼痛。责任护士评估患者的疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的护理措施。如疼痛评分≤3分，可通过分散患者注意力、改变体位等方式缓解疼痛；如疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如曲马多、哌替啶等。

（五）饮食护理

术后6小时患者可进食少量流质饮食，如米汤、菜汤等，避免进食牛奶、豆浆等易产气食物。术后第1天可进食半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天可逐渐过渡到普通饮食，但应避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，如肥肉、辣椒、油炸食品等，以免引起腹胀、腹泻等不适。

（六）活动指导

术后6小时患者可在床上翻身、活动四肢，促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。术后第1天可下床活动，逐渐增加活动量，但应避免剧烈运动。活动时注意保护伤口，避免牵拉伤口引起疼痛。

（七）并发症的观察与护理

出血：术后出血是腹腔镜胆囊切除术常见的并发症之一，多发生在术后24小时内。责任护士密切观察患者的生命体征、伤口敷料及引流液的情况，如发现患者出现面色苍白、出冷汗、血压下降、心率加快等休克症状，或引流液量突然增多、颜色鲜红，应立即报告医生处理。

胆漏：胆漏也是腹腔镜胆囊切除术常见的并发症之一，多发生在术后2-3天。责任护士密切观察患者的腹部体征，如发现患者出现腹痛、腹胀、发热等症状，或引流液量突然增多、颜色呈胆汁样，应立即报告医生处理。

感染：术后感染包括伤口感染、腹腔感染等。责任护士保