凝血机制不良的护理个案.docVIP

凝血机制不良患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

患者李某，女性，45岁，因“反复皮肤瘀斑伴牙龈出血1月余”入院。既往有系统性红斑狼疮（SLE）病史5年，长期口服泼尼松（10mg/d）维持治疗。入院前1周无明显诱因出现双下肢散在瘀斑，直径约2-5cm，伴牙龈自发性出血，无呕血、黑便或血尿。

入院检查：

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，血压120/75mmHg。双下肢可见多处暗红色瘀斑，压之不褪色；牙龈肿胀，可见少量渗血；全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及。

实验室检查：血常规示血小板计数（PLT）25×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），凝血功能示凝血酶原时间（PT）18秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒（正常25-37秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常2-4g/L）；抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗磷脂抗体（aPL）阳性。

诊断：系统性红斑狼疮合并免疫性血小板减少症（ITP）、继发性凝血功能障碍。

二、护理评估

（一）生理功能评估

出血风险：患者PLT显著降低，凝血因子缺乏，存在高出血风险。瘀斑分布于双下肢，牙龈持续渗血，需警惕颅内出血、消化道出血等严重并发症。

药物影响：长期服用糖皮质激素导致皮肤变薄、毛细血管脆性增加，进一步加重出血倾向；同时激素抑制免疫功能，增加感染风险。

营养状况：患